2013年慢病工作计划.doc

2013年慢性非传染性疾病 管理工作计划 为加强我区慢性非传染性疾病，进一步慢性非传染性疾病，结合我实际情况，制定年工作计划不断完善管理体系，畅通与医院之间，建立慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。高血压、糖尿病作为重点防治病种。不同的内容有所不同以定期讲座、咨询、义诊为主要形式对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。按照，随访一年中不得少于4此，病情严重者要加大随访力度，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录制定患者健康教育计划加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务指导慢病患者康复治疗，预防、延缓慢病并发症。四、分类管理提高管理效果 1、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。一级管理：管理对象：男性年龄55岁，女性年龄65岁，高血压、糖尿病无其它心血管疾病等危险因素，属于低危的慢病患者。管理要求：至少3个月随访一次，了解血压、血糖等控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方，当单纯非药物治疗6~12月效果不佳时，增加药物治疗。二级管理：管理对象：高血压、糖尿病2级，同时有1~2其它心血管疾病危险因素，属于中危的慢病患者。管理要求：至少2个月随访一次，了解控制情况，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3~6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。/55岁，女性年龄65岁，高血压、糖尿病无其它心血管疾病等危险因素，属于低危的慢病患者。三级管理：管理对象：高血压、糖尿病3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害并存者，按照危险分层属于高危慢病患者。管理要求：至少1个月随访一次，了解慢病控制水平，加强规范药物治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。不同级别管理对象都应在随访时定期进行相关化验和检查，其中包括：一级管理：每2-3年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。三级管理：每年至少1~2次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容： 饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例； 体力活动情况； 体重控制情况：BMI，腰围及采取控制体重的方法； 吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度； 精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要，其中包括： 合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡； 适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进； 二O一三年一日四日 2013年慢性非传染性疾病管理 工 作 计 划 钓台卫生院公卫办 二O一三年一月四日