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一、行政管理（120分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标分 评审方法 扣分标准 1、管理体制 25分 1-1实行院长负责制 9分 1-1-1政府举办的公立医院（卫生院）实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。 3分 查阅资料 做不到不得分，做不好扣1分 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 3分 查阅资料、现场随访 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 1-1-3 院长与副院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 3分 查阅资料 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 1-2科室（组）工作实行科主任（组长）负责制 6分 1-2-1科室（组、所）工作实行科主任（组、所长）负责制; 责、权、利明确并落实。 6分 查阅资料、现场考核 有一个科（组）做不到（含防保所）不得分，主任（组、所长）责、权、利不明确扣3分 1-3发挥职工代表大会民主管理作用 5分 1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。 2分 查阅资料、现场随访 做不到不得分，做得不规范扣1分 1-3-2 实施院务公开和重大事项实行公示制度。 3分 查阅资料，现场考察 未实行公开公示不得分；执行不规范扣1分 1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工满意 5分 1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。 5分 随机调查职工10～30人 每下降1%扣1分 2、管理队伍 30分 2-1积极推进医院管理职业化进程 25分 2-1-1 院领导班子及医疗、护理等职能科室负责人具有大专以上学历；其他职能科室负责人具有中专以上学历。 5分 查阅资料、学历证书原件 有一人不符合要求扣0.5分 2-1-2 院长、副院长有市级以上医院管理培训结业证书； 5分 查阅资料 有一人不符合要求扣0.5分 2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100% (80分合格)；院长主要精力（60%以上）用于医院管理。 5分 查阅资料、工作安排记录，现场随访，院领导管理知识考试， 有一人不合格扣0.5分，院长主要精力用于管理达不到60%扣2分 2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员及护士长每年坚持管理继续教育。 5分 查阅计划、继续教育学分证书 无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分 2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在县（市、区）级以上会议交流的论文至少1篇。 5分 查阅资料、原始期刊 有一人不符合扣0.5分 2-2 职工对管理队伍评价良好 5分 2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。 5分 问卷调查≥50份 每下降1%扣1分 3、管理科学、规范 30分 3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施 6分 3-1-1医院有总体发展规划经职代会审议，并上报主管部门。 3分 查阅规划编制方案、职代会审议记录及结果等有关资料 无总体发展规划不得分；有总体规划未审议扣2分，未上报扣2分； 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。 3分 查看资料 做不到不得分，做不好扣2分 3-2 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制 10分 3-2-1 医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。 3分 查阅有关制度，现场考核 规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分 3-2-2建立双向转诊制度，实施双向转诊 3分 查制度、转诊单，随机调查3个社区 无制度或未开展双向转诊不得分 3-2-3 实施人事、分配制度改革。 4分 查阅制度，现场调查 有一项做不到不得分 3-3 严格依法执业 14分 3-3-1 持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。 3分 核查有关证件及现场考核 有一项不符合要求不得分 3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 4分 核查有关证件及现场考核 发现一人不符合规定不得分 3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。 4分 查阅有关资料 发现违法违规行为不得分 3-3-4 有关卫生技术人员参加全科医生、社区护士、公卫人员转岗培训并取得对应岗位合格证书，培训率100%,合格率不低于90%。 3分 查阅资料， 有一个率降低10%扣1分。 4、突发事件应急迅速、有效16 分 4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实 16分 4-1-1 有突发事件与突发公共卫生事件的应急预案