2016年“三新”技术项目申报表5.doc

项目编号 “三新”技术项目申报表 项目名称： 学 科： 申报部门： 申报日期： 简表 项目名称 起止时间 项目负责人基本情况 姓名 年龄 性别 职务/职称/学历 单位名称 签名 项目参加者基本情况 姓名 年龄 性别 职务/职称/学历 单位名称 签名 项目简介（含标点限300字） 立项依据： 附参考文献（查阅资料目录）： 病例选择（含适应症和禁忌症） 病例选择： 适应症： 禁忌症： 2、主要技术关键： 3、技术路线： 2、目前已具备的基础包括设备及人员等。 3、进度及预计达到的目的 ， 预计达到的目的 4、经费预算细则（设备情况）及是否需要外援专家援助等情况 项目安全性论证（项目安全性评价、对可能出现并发症及意外的处理预案） 科教科审核意见 负责人签字（加盖公章） 年 月 日 医院学术委员会评审意见 主任委员签字 年 月 日 院领导审批意见 签字（加盖公章） 年 月 日 9