脑卒中康复新进展.ppt

脑卒中康复进展 何增义 引言 19世纪创立了神经系统的功能定位学说。功能定位是指脑的某一部分具有一定功能，该部分损害即发生特定的障碍。而当时动物实验所得的结果认为脑的组织不能再生，因此脑某一部位损伤后所丧失的功能就不能恢复。结构与功能定位学说将脑的功能限定于脑的特定区域，排除了脑其他部分的参与，而脑神经组织又不能再生，一旦患有脑的疾病就成为不可治的宿命论，可能是造成神经病学界多年来重诊断、轻治疗的历史根源之一 ，阻碍了神经病学的发展。 神经康复的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”和“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了循证医学的新局面。 提纲 关于脑卒中偏瘫康复理论的进展 关于脑卒中偏瘫康复评定的进展 关于脑卒中偏瘫康复原则的进展 关于脑卒中偏瘫康复方法的进展 偏瘫康复实践的新思路 一、关于脑卒中偏瘫康复理论的进展 神经生理学理论和方法的基础上发展到脑的可塑性和大脑功能的重组。 1.脑的可塑性和大脑的功能重组 2.随意运动调控的机制 3.痉挛的机制及其系统的处理 4.神经生长因子和神经干细胞 1.脑的可塑性和大脑功能重组 形成机制 (1)远隔功能抑制消失论 (2)替代论与脑功能再组 (3)突触调整机制 (4)发芽(芽生) 研究手段 (1)实验神经生物学 (2)神经电生理 (3)功能神经影像学 (4)分子神经生物学 促进因素 (1)主动依赖性 (2)使用依赖性 (3)时间依赖性 (4)强度依赖性 (5)技巧依赖性 (6)刺激的丰富性 2.随意运动调控的机制 随意运动的皮层支配关系由于神经功能影像学的发展，已经可以在屏幕上直接地被观察到了。正电子发射体层摄影术 (PET)、功能性核磁共振(fMRI)、脑磁图(MEG)等使我们能够直接地看到大脑的功能活动区。而大脑的诱发电位和非线形脑电图等技术使我们有可能分析毫秒级的大脑电活动。 3.痉挛的机制及其系统的处理 过去许多年，痉挛被认为是肌梭、脊髓 神经元和梭内肌过度活跃所造成的肌张力升高。控制痉挛的方法因而主要集中在通过神经生理学理论指导下的神经生理学方法上。如持续性的牵拉痉挛肌和减少快速牵拉痉挛肌；用冰水持续降低痉挛肌肌梭部位温度和减少对痉挛肌的快速冷刺激；抑制联合反应和共同运动的强化等。 近些年来神经药理学的快速发展，使我们认识到上运动神经元损伤后痉挛的产生是一个复杂的“系统工程”，它涉及到上运动神经元、下运动神经元、 神经元GABA-B受体 、神经干、神经肌肉接点、肌肉等不同的解剖部位，有着十分复杂的机制。 抗痉挛体系 针对大脑的处理(如妙纳） 针对脊髓神经元GABA－B受体的处理（如口服巴氯芬、巴氯芬泵） 针对神经干的处理（如神经阻滞） 针对肌梭的处理（如牵拉痉挛肌） 针对肌肉的处理（腱延长术、腱切断术） 针对神经肌肉接点的处理（注射肉毒毒素） 矫形支具 4.神经生长因子和神经干细胞 目前在神经生物学和基础实验室的研究中，对神经干细胞的研究集中在细胞的分离、植入细胞的存活、分化的条件、调控的因子以及移植后形态学的改变等方面。现在，已经可以观察到神经干细胞移植后部分存活并有突触形成，但是至今仍没有解决移植后的神经功能的恢复问题。 二、关于脑卒中偏瘫康复评定的进展 从单纯的身体水平的评定发展为身体 一活动 一参与3个水平的评定。从以国际残损、残疾、残障分类(ICIDH)为指导的康复评定方法发展到以国际功能、残疾和健康分类(ICF)为指导的康复评定方法上来。 在具体的康复评定中，同时使用一种其他国际比较通用的有关损伤水平的量表，如有关脑卒中偏瘫的运动功能评定量表，如Fugl-Meyer量表（包括运动、感觉、关节活动度和平衡四个方面）、MAS量表（焦虑量表）等，在研究脑卒 中偏瘫的功能后果时可能会更好一些。 三、关于脑卒中偏瘫康复原则的进展 确定恰当的适应症和禁忌症 及早开始的康复处理 临床性康复 预防性康复 主动性康复 在不同的阶段采用不同的康复方法和程序 康复后果的实践、时间、剂量依赖性 注意多种功能障碍的共存 达到身体－活动－参与三个水平的全面康复 康复处理的长期性和管理的三级网络 1.确定恰当的适应症和禁忌症 正确地掌握康复医疗的适应证：如美国 1995年脑卒中后康复指南所述。 2.及早开始的康复处理 一般主张病情稳定后24～48 h开始，即在卒中单元(stroke unit)中即开始康复医疗的介入。我国国家“九五”攻关课题“急性脑卒中早期康复医疗研究”的结果也已经证实：早期康复医疗是安全的和有效的，比较早的康复介人(1周内)在功能恢复的效果上比推迟的康复介人好。而卒中单元的概念和实践，已经在国际社会和学术界形成了共识。 3.临床性康复 现在的潮流是在“卒中单元”，“神经重症监护病房”和“急诊科”内，神经康复工作者与神经