颈动脉支架的技术要点.ppt

颈动脉狭窄支架植入术的适应症、禁忌症及操作要点 中南大学湘雅三医院 袁毅 20-30%的缺血性中风是因为颈动脉狭窄或闭塞，近70%的缺血性卒中患者伴有不同程度颈动脉狭窄  CEA和CAS，哪一个更具有优越性? ? 目前尚无大综病例的随访结果发表，但小组病例的临床结果显示两者效果相当 ? 目前业内仍普遍认为CEA是治疗颈动脉狭窄的金标准 Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001, 38: 1589~1599. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis: a randomized trial in a community hospital. Neurosurgery 2004, 54: 318~325. ? CAS更适合于同时有对侧颈动脉闭塞，再狭窄和各种外科手术困难的病人，如高位颈内动脉狭窄，高龄及有麻醉和手术禁忌症者 -Percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for recurrent carotid artery stenosis. J Neurosurg 1999, 688~694. -Carotid artery angioplasty and use of stents in high-risk patients with contralateral occlusions. J Neurosurg 1999, 90:1031~1036. 适应症 无症状性颈动脉狭窄大于80%，症状性颈动脉狭窄（TIA或卒中发作）大于50% 狭窄小于50%的溃疡性斑块形成者 肌纤维发育不良及大动脉炎所致局限性狭窄 放疗术后或CEA、CAS术后再狭窄 急性动脉溶栓术后残余狭窄 颈部肿瘤等压迫所致狭窄 －介入神经放射诊断治疗操作规范（修订稿），2005年 中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会 其它适应征 较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段; 外科入路困难的症状性严重狭窄; 症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病（如年龄＞80岁、充血性心功能衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ级、不稳定型心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病等） 严重狭窄合并对侧闭塞; 严重的串联病变伴重度狭窄 LICA颈颅内超长严重狭窄(long stenosis):M-53y, 多发性腔梗, L-ICA长达8cm的90%的狭窄 植入2个总长度为 10cm 的支架后 无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，首先应给予最合理的最佳药物预防，包括抗血小板聚集和/或他汀类药物。监测有无新的神经病学症状，间隔6-12月定期行无创性影像学检查（磁共振血管成像或CT血管成像），有必要的话再进行脑血管造影检查, 对于进展的患者再评诂介入治疗的可行性 禁忌症 3个月内有颅内出血或2周内新发脑梗死 不能控制的高血压 对肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集药物禁忌 造影剂过敏 颈内动脉完全闭塞 伴有颅内动脉瘤，且不能预先或同时处理者 30天内预计有其它部位外科手术者 2周内曾发生心肌梗死者 严重心肝肾疾病 －介入神经放射诊断治疗操作规范（修订稿），2005年 中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会 其它相对禁忌症 中风已造成神经功能严重障碍者，如严重瘫痪等，此类患者通过CAS获益很少 凝血功能障碍，或并发感染，最好纠正后再CAS 狭窄病变钙化严重 极度狭窄（99%以上，细线征） 颈动脉支架置入技术要点 颈动脉支架置入技术要点 术前评估 判定狭窄与临床症状的关系：病人的可能获益分析 脑动脉狭窄原因的判定 斑块的性质（vulnerable plaque） 血管重构(remodeling)的判定 侧枝循环的评价、脑血流储备的评价、脑自动调节的评价 危险因素的评估 神经功能的准确评估：与术后对比，可较早发现神经系统并发症并及时处理 颈动脉支架置入技术要点 术前准备 术前3~5天口服阿司匹林300 mg/d+抵克力得250 mg/d，或阿司匹林300 mg/d+氯比格雷75 mg/d 动脉血栓形成的过程是在动脉血管内皮损伤基础上血小板沉积并凝集形成白血栓，然后红细胞附着，大部分支架植入术后急性和亚急性血栓都与血小板聚集有关。 颈动脉支架置入技术要点 高危颈动脉狭窄