张博士2013年执业医师考试 课程视频 配套讲义 重点知识总结消化系统第七讲.doc

肝癌 病因及病理 肝癌按病理形态分型：巨块型，结节型(最常见)，弥漫型。 按起分类：肝细胞癌（最常见），胆管细胞癌，混合型号 按大小分类：微小肝癌2mm 小肝癌2cm 5cm 大肝癌5cm 10cm 巨大肝癌10cm 记住小二小五就行了，小二指微小肝癌2mm 小五指小肝癌5cm 肝癌的转移：原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内，外扩散，不仅加重了门静脉高压。而且形成肝内多发癌灶。（所以说，原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，方式是属于血行转移。） 向肝外转移最多的是肺，其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。 临床表现 原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。 1.肝区疼痛 这是肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛肝表面癌结节破裂进行性肝肿大质地坚硬，凹凸不平对测定甲胎蛋白（AFP）结合超声显像进行肝癌普查，是发现早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，如AFP＞500μg/L持续4周，或AFP由低浓度逐渐升高不降，或AFP＞200μg/L持续8周，可诊断为原发性肝癌。AFP是首选，也是最有意义。B超用来高危人群的普查。穿刺活检用来确诊。 诊断与鉴别诊断 1.非侵入性的诊断标准 （1）两种影像学检查都显示有2cm的肝癌特征性占位病变。 （2）影像学结合AFP标准：一种影像学显示2cm的肝癌特征性占位病变，同时又有AFP≥400μg/L（排除其它病） 2.组织学诊断标准：对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节，我们就要用穿刺活检。 主要的鉴别诊断 主要说一下与活动性肝病的鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下： （1）AFP和ALT同时曾平行增高则活动性肝病的可能性大 （2）AFP增高，ALT正常或先高后降，那么原发性肝癌的可能性大 治疗 首选手术治疗，手术适应征：全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者，可行肝脏切除术。单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。 2.胆囊胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。 3.胆囊管胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入胆总管肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成： （二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater壶腹。开口于十二指肠乳头。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。 约20%～40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关进油腻食物后是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。 （二）诊断　　 1.病史　反复发作的胆绞痛。　　 2.查体　上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。　　 3.B超　确诊率96%，胆囊造影。1.腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。2.无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术： 2类人群 2种质 3个数值3个合并胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：　　术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻　　术中:证实胆总管有病变　　胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。 1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。　2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。 3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。 1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。 Murphy征阳性Charcot（夏科三联症