难治性上消化道出血诊治.ppt

一例上消化道出血病例分析 昆山市第一人民医院 消化内科 病史简介 患者赵XX，男性，76岁，昆山籍 入院时间：2012-4-11 主诉：黑便2天伴头晕 现病史：患者人为老年男性，有既往高血压病史3余年，头晕病史数10年，有甲肝病史。患者2天前无明显诱因出现间断黑便，共5次，量多 （不详 ），无食物，伴 头晕，心慌，胸闷，出冷汗。无恶心，呕吐，腹胀，腹痛，无烧心，反酸，吞咽困难，食欲减退，体重减轻，皮肤巩膜黄染，。平时有腰间盘病史，腰间盘明显时服用止痛药（不详），近期未服用，以 “上消化道出血 ”收入院消化科。 病史简介 入院查体：T36.8C ,P96次/分，R18次/分，BP127/62mmHg 发育正常，营养良好，贫血貌 全身皮肤粘膜无黄染浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，口唇略苍白，颈软，甲状腺未及肿大。胸廓两侧对侧，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律齐，未闻及早搏及明显杂音。 专科检查：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，触软，查体上腹部偏右可触及包块，无反跳痛及肌卫，余腹均无压痛，全腹未扪及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无凹陷性水肿。 病史简介 辅助检查：大便常规+隐血（2012-4-11本院）颜色黑色，粘液3+，隐血3+，脓细胞+ 实验室检查 血常规（2012-4-11）：WBC14.2×10^9/L、N81.4%、RBC3.2 ×10^12/L 、HB68g/L、PLT271 ×10^9/L 肾功能电解质（ 2012-4-11 ）尿素氮 19.6mmol/L,肌苷 58umol/L,K 3.46mmol/L，其余在正常范围内 凝血（ 2012-4-11 ）：PT 12.0 INR 1.02 FIB 1.98 胃镜（2012-4-11）：胃溃疡（活动期），HP（-） 影像学报告--胃镜图片 诊 断 入院后初步诊断： 消化道出血？ 其他原因 高血压 鉴别诊断 1 消化性溃疡并上消化道出血：患者有上腹痛病史，腹痛特点呈慢周期性，节律性，尤其是出血疼痛加剧，出血后减轻或缓解，查体上腹部压痛，胃镜显示溃疡病灶可明确诊断。 2 胃癌并上消化道出血：对中年以上患者，近期出现上腹痛，厌食，消瘦，上腹饱胀等临床表现，查体上腹部偏右可触及包块，多提示胃癌并上消化道出血，胃镜检查粘膜呈团块隆起，可见出血病灶，病理检查可确诊。 治疗计划 予以禁食，一级护理，抑酸，止血补液治疗，同时予输MAP支持治疗。 病人病情有所好转，各项指标逐步恢复正常水平 实验室检查 血常规（2012-4-20）：WBC13.3×10^9/L、N94%、、HB84g/L 粪便隐血实验（ 2012-4-20 ）：粪便颜色：黄色，粘液：无 隐血： 阴性 讨论 上消化道出血— 概念 急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡 上消化道出血— 病因和发病机制 ⑴胃十二指肠溃疡 ⑵门脉高压症 ⑶应激性溃疡或出血性胃炎 ⑷胃癌 ⑸胆道出血 ⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。 上消化道出血— 临床表现 ⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心 ⑵呕吐和黑便 ⑶失血性周围循环衰竭 ⑷发热 ⑸氮质血症 ⑹贫血 上消化道出血— 临床诊断 ⑴排除消化道以外的出血： ①排除来至呼吸道的出血； ②排除口、鼻、咽喉部出血； ③排除因进食引起的黑便； ⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。 上消化道出血— 出血程度临床分级 程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 ＜500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的10～15％） 中度 800～1000 100～80 ＞100 90／60～70／50 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20％） 眩晕晕厥 重度 ＞1500 ＜80 ＞120 ＜ 70／50 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30％以上）