一例慢性心衰2年余诊疗经过.ppt

一例慢性心衰2年半的诊疗随访分析 病史简介 男性，70岁，因“反复气促、心悸1年余，加重5天”于2012年2月14日入院。R24次/分、BP130/80 mmHg。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺底部闻及粗、中湿啰音。心界左下方扩大，心尖搏动较弥散。心率80次/分，律齐，双下肢对称性凹陷性水肿 既往多次在其他医院住院，因伴有咳嗽、咳痰而侧重诊断“肺部感染”，经抗感染治疗取得部分效果，但病情逐渐加重，住院间隔缩短 2012.1.14心电图窦律，完全性左束支传导阻滞，QRS波群150ms 既 往 相 关 检 查 进一步诊疗 此次住院（2012年2月14日） 床旁心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞 心彩超提示：左房、左室、右室增大，左室壁运动减弱伴左心功能降低，中度肺动脉高压，二尖瓣、三尖瓣中度返流，主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流 心肌型脂肪酸结合蛋白阴性 NT—proBNP 10986.9pg/ml 进一步诊疗 进一步诊疗 入院后予以呋塞米20mg 静推 qd×2d，在喘息减轻、肺部啰音减少、下肢减轻后换为呋塞米20mg qd，进一步减少为10mg qd，若体重增加0.5kg，则恢复为20mg qd 收缩功能不全，地高辛0.125mg ～ 0.25mg qd 进一步诊疗 在症状改善，肺部啰音基本消失，体重恒定情况下开始美托洛尔片6.25mg qd；1周后病情无加重，加量为6.25mg bid，又1周后予以12.5mg qd（早）、 6.25mg qd（下午） 同时厄贝沙坦37.5mg qd，若血压在加量呋塞米、美托洛尔情况下不能维持则减量为18.75mg qd 螺内酯20mg qd；其他药物：他汀、阿司匹林等 进一步诊疗 进一步诊疗（第二次住院） 第1次住院22天，心衰明显改善，活动耐量改善，初步达到治疗目标 2012年05月10日第2次住院（共17日）进一步调整药物剂量 血钾增高为6.2mmol/L，停止补充氯化钾 心衰标记物NT—proBNP 1974pg/ml，较前明显降低 进一步诊疗（第二次住院） 呋塞米10mg～ 30mg qd 地高辛0.125mg qd 美托洛尔片加量为12.5mg bid 厄贝沙坦37.5mg qd 螺内酯20mg qd；其他药物：他汀、阿司匹林等 进一步诊疗（第二次住院） 出院时未再明显心衰，活动耐量进一步改善 血压100—110/60—70mmHg，平卧位。颈静脉无怒张，双肺无干湿啰音。心率50—70次/分，律齐，心音较低钝，各瓣膜未及病理性杂音。双下肢无水肿。复查电解质正常 进一步诊疗（第三次住院） 2013年01月06日第3次住院调整药物（共住院12日） NT－proBNP为2411pg/ml，肌钙蛋白I 0.008ng/ml 心彩超：EF 40% 进一步诊疗（第三次住院） 胸片提示心影增大，以左室大为主，无明显肺瘀血表现 进一步诊疗（第三次住院） 治疗方面：停用地高辛；美托洛尔片12.5mg bid换为美托洛尔缓释片23.75mg(0.5片) qd，并逐渐加量为35.625mg(0.75片) qd，其他药物不变 进一步诊疗（第四次住院） 2013年11月19日第4次住院调整药物（共住院6日） NT－proBNP为1128pg/ml，肌钙蛋白I 0.01ng/ml 美托洛尔缓释片加量为47.5mg(1片) qd，后动态心电图：窦性心律，平均心率58次/分 动态血压监测：全天平均血压129/73mmHg、白天平均血压131/77mmHg、夜间平均血压122/63mmHg。提示血压可耐受，加量厄贝沙坦为75mg qd；其他药物不变 进一步诊疗（第四次住院） 胸片提示心影增大，以左室大为主，无明显肺瘀血表现 进一步诊疗（第五次住院） 2014年06月30日第5次住院调整药物（共住院15日） 自行停用利尿剂3天，但心衰病情无加重 NT－proBNP为2630pg/ml，肌钙蛋白I 0.01ng/ml 进一步诊疗（第五次住院） 美托洛尔缓释片47.5mg(1片) qd，心电图：窦性心律，心率58次/分，完左，QRS波150ms 进一步诊疗（第五次住院） 疗效总结 疗效总结 讨论 治疗初期ARB、美托洛尔谁先选用？ 慢性心衰治疗，首选ARB或ACEI？ 本例患者目前还需加用地高辛吗？ 本例患者目前是否可减量甚至停用利尿剂？ 本例患者目前还可进行何种高级器械治疗方法进一步提高疗效？ 同时使用ARB、螺内酯的潜在风险 同时呋塞米、ARB的潜在风险 讨论 最近此次住院中出现急性上呼吸道感染，为发热、纳差；心衰症状无加重；但血压约94/56mmHg，