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教学查房 九病区 周之平主任 病 例 主诉：摔伤致左髋部畸形、疼痛、活动受限1天 现病史：缘于1天前在家中行走时不慎摔倒，致左髋部畸形、疼痛、活动受限，疼痛呈持续性锐痛，无向他处放射，以活动左下肢时为剧，无伴人事不省，无头晕、恶心，无胸闷，无腹痛，无四肢麻木，无二便失禁，未予诊治，自行在家卧床休息，症状无缓解，今求诊我院急诊科，予行X线片检查示：左股骨颈骨折。为求进一步诊治，门诊拟“左股骨颈骨折”收住入院，发病来，患者精神、食欲尚可，大小便正常。 既往史：高血压病史10余年，平素未规律口服降压药物治疗（尼莫地平1片，苯磺酸氨氯地平片1片，每日一次），偶有测血压，血压控制尚可。 提 问 专科检查内容应包括哪些？ 应做哪些辅助检查？ 专科检查 视、触、动、量 望诊：(肿胀、畸形)患肢多有轻度屈髋、屈膝、外旋畸形，肿胀不明显。 触诊：腹股沟韧带中点下方压痛，髋关节外侧叩击痛，患肢纵向叩击痛。 动诊：多有主动、被动活动受限，部分无移位骨折或嵌插骨折伤后可行走或骑车（易漏诊）。 量诊：患肢多较健侧略有短缩；大粗隆在Nelaton线之上；大粗隆与髂前上棘水平距离短于健侧。 Shoemaker线 正常时，大转子尖与髂前上棘的连线延伸，在脐上与腹正中线相交。 大转子上移后，该延长线与腹正中线相交于脐下。 Nelation线 患者侧卧并半屈髋，在髂前上棘和坐骨结节之间画线，正常时此线通过大转子尖 Bryant三角 患者仰卧，从髂前上棘垂直向下和大转子尖各画一线，再从大转子尖向近侧画一水平线，该三线构成一三角形，大转子上移时底边比健侧缩短。 辅助检查 血液常规 尿常规 基础生化 凝血象 输血前检查、血型 心电图 心脏彩超 胸片 骨盆平片（以双髋为中心，双下肢中立位）、股骨颈侧位片 CT、MRI等（必要时） 骨盆平片 提 问 诊断？ 鉴别诊断？ 诊 断 左股骨颈骨折 高血压 股骨颈骨折分型 按移位程度分类－Garden分型：四型 Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折，无移位 Ⅲ型：完全骨折，部分移位 Ⅳ型：完全骨折，完全移位（骨折端完全分离，近折端可以产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑囊有严重损伤，股骨头血供损伤，造成股骨头缺血坏死） 股骨颈骨折分型 按骨折线方向分类－两类 1.股骨颈外展型骨折：跌倒时下肢位于外展位，骨折端间呈外展关系，颈干角加大，骨折线Pauwell角或Linton角小于30度。（稳定型） 2. Pauwell角在30－50度之间，稳定性次之。 3.股骨颈内收型骨折：跌倒时下肢位于内收位，骨折端间呈内收关系，骨折远端向上错位，骨折线Pauwell角或Linton角大于50度。（不稳定型，愈合率低，股骨头坏死率高） 股骨颈骨折分型 按骨折部位分类－4类 1.股骨头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈交界处，易致股骨头坏死。 2.股骨颈头颈部骨折：骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始向下致股骨颈中部，不稳定，骨折不愈合率及头坏死率高。 3.股骨颈中部骨折：骨折线通过股骨颈中部，血运尚好。 4.股骨颈基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，血运好，骨折易愈合，头坏死率低。 该患者分型： Garden Ⅳ型 ，头下型，内收型。 Garden目前应用较广泛。 Nieminem比较诸分类法，认为Garden分类法对估计预后较为合理。 鉴别诊断 1.股骨粗隆间骨折：有外伤史，髋部肿胀明显，活动受限，查体见下肢内收外旋短缩畸形，X线见股骨粗隆间骨折可鉴别。 2.病理性骨折：常常为骨结核、肿瘤等病致骨质破坏后致骨折，也有疼痛、活动受限表现，一般没有明显的外伤，但常伴有结核中毒症状、肿瘤恶病质等表现，查X线可见骨质变化改变。 治疗方案 股骨颈解剖及血运 股骨颈血供 股深动脉： 1.旋股内侧动脉：供应股骨颈（吻合网：供应后方） 升支：后方入路时易损伤。 2.旋股外侧动脉：供应股骨颈，在股骨颈关节囊外形成吻合支 升支：吻合网：供应前方 颈支：关节囊外吻合支，穿过关节囊 支持带动脉：关节囊内分支，主要来源，损伤易致头坏死 横支：参与股骨颈处的吻合网（对吻合网作用不大） 降支：参与股骨颈处的吻合网（对吻合网作用不大） 闭孔动脉：经股骨头圆韧带进入股骨头（对股骨头血供相对较少） 并发症 股骨颈骨折占全部骨折总数的3.58％。 股骨颈头下型骨折后股骨头血运减少约83％，经颈型减少约52％。 1.股骨头缺血性坏死：20－30％。 2.骨折不愈合：约15％ 治 疗 保守治疗：制动，卧床。 并发症：骨折不愈合，畸形愈合，股骨头坏死，褥疮，肺炎，深静脉血栓等。 复位内固定： 1.闭合复位内固定 2.切开复位内固定： （1）.方法： A：单纯切开复位，空心钉