【2011年版】小肠间质瘤临床路径.doc

小肠间质瘤临床路径D13.3伴（M8936/1或M8936/3）） 行小肠间质瘤根治术（ICD-9-CM-3：45.62） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-18天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科二或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查 心电图、胸片、腹部/盆腔CT平扫+增强 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、消化道气钡双重造影、腹部/盆腔MRI 长期医嘱： 患者既往基础用药 若并发肠梗阻者，则予肠外营养治疗和液体治疗，同时按肠梗阻进行相应治疗 其它相关治疗 临时医嘱： 会诊单 复查有异常的化验及检查结果 长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： 1)常规准备明日在气管内全麻或硬膜外麻下行小肠间质瘤根治术 2)备皮 3)术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 4)肠道准备(清洁肠道和抗菌药物) 5)麻醉前用药 6)术前留置胃管和尿管 术中特殊用药：带药入手术室 备血 带影像学资料入手术室 必要时准备术中内镜检查 必要时预约ICU 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 健康教育 活动指导 饮食指导 病人相关检查配合的指导 病情观察 心理支持 静脉抽血 健康教育 饮食指导 疾病知识教育 术前指导 治疗护理 病情观察 心理支持 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物等 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、配血、肠道准备等 术前手术物品准备 治疗护理 病情观察 促进睡眠（环境、药物） 心理支持 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4-7天（手术日） 住院第 5～8 天 （术后第1天） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送病人入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 小肠间质瘤常规护理 一或二级护理 禁食 临时医嘱： 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况） 长期医嘱： 小肠间质瘤根治术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入 术后镇痛常规护理 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） 腹腔引流管接负压瓶吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 预防性抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 必要时使用化痰药、制酸剂及生长抑素等 临时医嘱： 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血生化 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能等 明晨查血常规、生化和肝功能等 长期医嘱：（参见左列） 患者既往基础用药 肠外营养治疗 临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行相关治疗 明晨查血常规、生化等 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、停留胃管、尿管 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送病人入手术室 心理支持 术后麻醉单位准备 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 密切观察患者情况 并发症的观察与预防 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 营养支持护理 记录24小时出入量 心理支持（病人及家属） 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位。 密切观察患者病情变化 并发症的观察与预防 疼痛护理 生活护理（I级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 营养支持护理 记录24小时出