糖尿病病人术前评估.ppt

广西医科大学一附院麻醉科 林成新 据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3% 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。 一、血糖控制是否稳定？ 空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8% 二、是否存在糖尿病急性并发症？ 低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖(1) 低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。 低血糖(2) 诊断 静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。 低血糖(3) 原因 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 进食量少，延迟或遗忘进食 强体力活动 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药 肝、肾功能不全 低血糖(4) 治疗 静脉推注50%葡萄糖20ml 肌注胰升糖素0.5～1.0mg 静脉输入5%～10%葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少24～48小时 糖尿病酮症酸中毒(1) 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿病患者。 2型糖尿病在上述因素下也可发生。 糖尿病酮症酸中毒(2) 诊断 原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别 糖尿病酮症酸中毒(3) 治疗 暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时5～10u（平均5u），当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（3～4/1） 补液：如无心、肾功能障碍，开始3～4小时内静脉滴注生理盐水2000～3000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在3000～5000ml 糖尿病酮症酸中毒(4) 治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液10～15ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察1～2小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾 纠正酸中毒：血pH＜7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH＞7.2时应停止补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因 糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1) 糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2) 诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态 糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3) 诊断 脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达40℃以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖＞33.3mmol/L；血钠＞145mmol/L；血浆渗透压＞350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常 糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4) 治疗 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右 如无心、贤功能障碍，于第1～2小时内可快速补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴 糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5) 治疗 应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱 积极去除诱因及治疗并发症 糖尿病乳酸性酸中毒(1) 临床上乳酸血浓度＞2mmol/L，血pH＜7.37，HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒(2) 诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和