3药物治疗的基本过程.ppt

第三章 药物治疗的基本过程 西安医学院 药剂教研室 第一节 概述 正确诊断是开始正确治疗的决定性步骤 正确诊断是在综合分析各种临床信息的基础上做出的 正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有清楚认识 才能使治疗措施针对疾病发生发展的关键环节 病情好转 医生的正确诊断是临床药师制定药物治疗方案的前提 实际工作中，有时确立诊断的依据并不充分，而又必需治疗，此时需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。 如：一中年妇女，对称性关节僵硬、疼痛、炎症，早晨加重，无感染病史 初步诊断：类风湿性关节炎 药物治疗：阿司匹林 注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。 在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。 如：对分娩过后发烧，如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶性后果。 如：急性腹痛，盲目使用解痉镇痛药，可能掩盖病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎 治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果。 强调：目标的确立，不仅应从治疗疾病本身出发，更应从病人综合结果(outcome)去考虑。 治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物越容易 治疗目标，需与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，决定了药物治疗方案的复杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效 如：高血压的终生治疗，控制高血压是治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。 高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。 血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰及中风。 如：妊娠妇女用药（母体疾病与对胎儿的潜在危险） 然而，患者对治疗结果的期待与医药工作者设定的治疗目标往往是不同的 可导致病人对医生的不信任，影响病人对治疗的依从性(compliance) 医患有效交流和沟通，使病人对疾病的治疗效果产生正确的预期 如：急性腹痛 一个治疗目标可有多个治疗方案，多种治疗药物（如：抗高血压药） 综合考虑病人情况和药物的药理学特征 按照安全、有效、经济、方便的原则确定药物、剂量和疗程 开具书写清楚、格式规范的处方 需要病人较好的依从性 必要的沟通 知情并同意 医师应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者 如：药物将会怎样影响其疾病过程或症状？ 如：解释为什么症状缓解后不要立即停服抗生素? 如：常见不良反应？不影响继续用药的? 如：即使轻微，须引起高度重视的不良反应？ 对长期用药的患者，更应清楚的说明用药的目的，可能出现的不良反应，不依从的危害及其他问题 确立治疗目标时，同时设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点(endpoint) 治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案 基因型测定、治疗药物监测 第二节 药物治疗方案的制定 一、治疗药物的选择 选择药物时，应着眼于各类药物 同类药物常具有相同的作用机制、类似的分子结构、疗效、不良反应、禁忌症、相互作用等 选择的原则： 有效性（efficacy) 安全性（safety) 经济性（economy) 方便性（convenience)  有效性 (efficacy) 选择药物的首要标准 最低有效血药浓度 血药浓度高低与剂量、剂型、给药途径、给药时间、给药间隔、联合用药、机体年龄、性别、个体差异、病理状态等因素有关 理想的药物应具有良好的药动学性质，且采用简便的给药方式即可达到治疗浓度 安全性 (safety) ——前提 药物必须经临床前药理和毒理学评价、临床试验，确定满足基本安全性要求后，才可进入临床 安全是相对的，患者从药物治疗中获益的同时必然会承担一定风险 权衡利弊，最小的风险——最佳的效果 不同疾病对安全性要求不同 安全性追求的是药物治疗的最佳获益/风险比（benefit /risk ratio)其值越大越好 为了保证用药安全，选药时应注意几点： 1）药物的禁忌证（contraindication） 由药物的作用机制、患者的病理生理学特性决定的，同类药物作用机制相同、禁忌证类似 2）配伍用药：一般不超过3-4种 过多同类型或相似副作用的药物合用，会加重不良反应，且药物之间可能产生相互作用，导致各药强度发生改变 如：氨基糖苷类抗生素合用（副作用增强） 抗高血压药物合用（药