麻醉计划-PCNL.doc

麻醉计划 - PCNL 主诉： 反复右腰部疼痛10年 现病史： 患者于10年前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，发作时伴恶心，偶有呕吐胃内容物，伴少许尿频、尿急、尿痛，无腹胀，无肉眼血尿，曾在当地医院经EWSL、中药、对症等治疗后，症状反复发作，于今日来我院要求进一步诊治。 既往史： 既往有“左肾结石”10年，在当地医院行EWSL治疗后结石排出。否认高血压、冠心病、肺结核、糖尿病等病史。 体查： T:36.7 ℃，BP:133/81mmHg，HR:80bpm，R:20bpm，W:60kg， gH:170cm；发育正常，营养中等，检查合作；神清，全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血，浅表淋巴结无触及；双侧颈外静脉充盈；胸廓对称，呼吸运动度正常；双肺音清，未闻啰音，心脏听诊律齐，心音正常，未闻及杂音；腹平软，未扪及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，右肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。脊柱四肢无畸形。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查: 双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；无活动性牙桥或假牙，无异常牙齿；头颈活动度无异常，头后仰度正常，张口度正常，甲骸间距6cm正常。 实验室检查： 血常规、凝血功能、生化、肾功能未见明显异常 胸部正侧位片：心肺膈未见异常 心电图：正常心电图 肾B超：1、右输尿管扩张并右肾积液 2、符合双肾结石声像 3、左输尿管未探及扩张 4、膀胱未见结石 术前诊断和拟行手术： 诊断： 左肾结石并左肾积液 右输尿管扩张 拟行手术：左PCNL术 病例特征： 1、患者男，55岁，60kg，170cm，病程长，既往“左肾结石”10年。 2、反复右腰部疼痛10年。 3、体查：生命体征稳定，右肾区叩击痛，余未见异常。 4、辅查：血常规、凝血功能、生化、肾功能未见明显异常，胸部正侧位片：心肺膈未见异常，心电图：正常心电图。 5、麻醉专科检查：双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；无活动性牙桥或假牙，无异常牙齿；头颈活动度无异常，头后仰度正常，张口度正常，甲骸间距6cm正常。 病情评估分级： ASAⅡ级，中老年病人，轻度系统性疾病，无功能受限。 麻醉方式的选择及理由： 一、椎管内麻醉 优点： 1、肾位于季肋部，在连续硬膜外阻滞和CSEA下进行手术，术中阻滞平面控制在T6-S2可基本满足手术需要。 2、椎管内麻醉能满足本手术所需镇痛与肌松。 3、椎管内麻醉对呼吸，循环及肝肾功能影响小，它保留了患者的自主呼吸和吞咽反射，可避免反流误吸的危险。 4、能避免全麻插管引起的呼吸道损伤。 5、术中患者清醒，可自诉不良感觉。 6、麻醉药物种类单一，避免多种药物间相互作用对麻醉效果的影响。 7、麻醉费用较全麻低，麻醉管理也较全麻简单。 8、穿刺点的选择按手术范围而定，一般选取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙，本例手术如选择椎管内阻滞麻醉，穿刺点应选在T11-12行硬膜外阻滞及L3-4行蛛网膜下隙阻滞，行两点穿刺方能较好地阻滞相应脊神经根。上点为连续硬膜外阻滞，下点为蛛网膜下阻滞，此法减少局麻药和骶神经阻滞不完全的发生，缩短了单纯硬膜外阻滞的潜伏期，麻醉阻滞平面和血压较易调控，阻滞范围可满足手术要求。 二、全身麻醉 1、保留自主呼吸的静脉全麻（不选择） 原因：麻醉药物对中枢神经系统的抑制可使呼吸功能下降，同时对高PaCO2 的代偿反应也受抑制，术中体位为俯卧位可导致呼吸功能下降，麻醉管理复杂，风险率高 2、喉罩通气全身麻醉（不选择） 原因：术中病人要求俯卧位，喉罩维持术中的通气效果差。 3、气管内插管全身麻醉 优点：既能满足所需的镇痛和肌松，又能消除手术刺激所致的内脏牵拉反射。可供选择的药物如丙泊酚、瑞芬太尼等均为起效快、作用时间短、术后快速清醒的药物，可控性好，麻醉深度易于调控；根据患者PETCO2、SpO2及Pmax的变化调整机械通气参数，有效维持呼吸功能平稳。但对于此类手术小心翻身时气管导管的脱出，或者术中可能因口腔分泌物过多引起胶带失效而使导管脱出，还有此类手术对肌松的要求不高，可以减少加药量或延长给药间隔。 三、综合考虑患者体格、对麻醉及手术的耐受性、手术要求及手术麻醉的安全性，选择“椎管内麻醉”和“气管内插管全身麻醉”下均可完成该手术。但结合病人的意愿和费用等方面的考虑，该病历选择椎管内麻醉更优 麻醉前用药： 镇静剂：咪达唑仑2.5mg（0.06mg/kg）术前30分肌注 依据：能有效解除病人紧张恐惧和疼痛应激反应，特别对精神高度紧张的病人，解焦虑效果显著，并产生必要的遗忘，同时能减少麻醉药物的用量从而减轻药物副作用。 麻醉前一般准备： 精神状态准备 适应手术后需要的训练 配血 麻醉前8～10小时禁饮、禁食 将活动假牙摘下 麻醉器械准备： 腰硬联合麻醉包； 麻醉机，多功能监测仪 吸引