病历书写易疏漏和特别提醒.ppt

病历书写中易疏漏和特别提醒（《病历书写规范》和2010版评分表学习、解读） 杭州市病历质控中心 张 骏 概 述 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（卫生部《病历书写规范 》第一章、第三条） 大分不丢、小分少丢 →合格病历。 大分丢失一处 →即可能为不合格病历。 小分累计丢失过多→即可能为不合格病历。 扣分不受评分表中的分值限制。 等级评审与病历质量 等级医院评审检查内容中共有23项与病历有关。 范围涉及：二类指标中的综合管理、技术水平。 三类指标中的医保服务管理、维权、 医疗技术管理、急诊管理、住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉、重症医学、输血管理、临床营养、放射和病案质量管理等。 一. 书写不规范 主诉不规范或不能导出第一诊断。1 现病史与主诉不相符（包括起病时间、主要症状等）2 现病史完全拷贝首次病程记录内容。5 首次病程记录完全拷贝入院记录 5 或未归纳病例特点 2、无诊断依据、鉴别诊断分析 2 诊疗计划不具体。1 体检项目填写要规范，易犯的有四肢脊柱“未检”、“无殊”或不完整、专科检查不完整、肿瘤或诊断需鉴别者未记录区域淋巴结等。2 书写不规范 上级医师查房内容过于简单，要有诊断、鉴别诊断分析及具体的诊疗计划和注意事项。 操作记录内容要规范：包括操作名称、时间、部位、步骤、结果，有无不良反应、及注意事项。1/项（处） 术后有关生命体征。2 诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及计量规定。15/处 书写不规范 例1. 脑出血患者，左上、下肢肌力0-1级。体检中四肢“无殊”或“无运动功能障碍”。 例2. “强迫体位”，未说明那一种强迫体位， 例3. 尿储留患者，膀胱已达脐下二横指，腹部包快“未触及”。 例4. 胸穿记录：患者取坐位，常规消毒铺巾，于B超定位处局麻下进针，抽取淡黄色澄清胸水500ml送检，操作过程中患者无任何不适。 二. 记录完成时限 入院记录在24小时内完成，以执业医师审核签字时间为准。 10 首程由执业医师书写，入院后 8小时内完成。10 主治医师48小时内查房记录。5 一般病人主治医师查房 3 天一次、副主任医师以上查房每周一次。2/次 诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论。2 记录完成时限 抢救记录即时记录或抢救结束后6小时内补记。10/次、可累计。 操作记录操作完成后即时记录。10/次 普通会诊48小时、1 急会诊10分钟、10 手术记录术后24小时内、术后病程记录术后即时完成。10 主刀医师术前、术后48小时查房记录。2 三.签字问题 谁查房谁及时审核签字。 知情同意书（或谈话）医患双方签字、日期，患方签字者与患者的关系。无患方签字视作无知情同意。 有创操作、麻醉由操作者签字。 手术记录主刀医师签字。 术后首程（术后谈话）由主刀或一助签字、患方签字。 各类记录执业医师及时审核签字。 打印病历每页手书签字。 四.知情同意或告知记录 10 有创诊疗操作知情同意书。 72小时知情同意书。 放、化疗知情同意书。 抗结核治疗知情同意书。 大剂量或疗程5天的激素治疗知情同意书。 麻醉、手术知情同意书。 必要的术中谈话记录。 内置物置入和200元自费材料选择使用告知书。 知情同意或告知记录 患者自动出院、选择放弃或拒绝医学治疗告知记录。10 病情危重者的病危通知书。10 病重患者的病重知情告知记录。5 术后首程（或谈话）记录。10 输血（血制品）知情同意书。10 所有知情告知记录无患方签字视作缺知情告知书。10 五. 缺、漏、错项（页） 缺食物、药物过敏史。2 肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结。2 专科检查不全。1-2 诊断待查病例未列出可能性较大的诊断。2 病情变化、新的阳性发现缺记录和处理。2/次 缺抢救记录。10 危重患者缺上级医师查房记录或请示汇报记录。10 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录。10 缺、漏、错项（页） 使用、更改抗生素、重要治疗药物（如激素、升压药、癌症病人是否放化疗）、诊疗措施，无记录。2 手术难度大、多科或新开展手术无讨论记录。5 有创操作缺有关体征、术后首程缺生命体征。2 手术记录中缺内置物记录，产品合格证、编号、标识未黏贴。各3-5/项 非患者或法定代理人签署的各类医疗文书缺授权书. 3 病程记录中未记录会诊意见及执行情况。1 缺、漏、错项（页） 特殊检查、特殊治疗、手术告知书缺医疗替代方案。2 分次输血（血制品）需分次填写知情同意书，每次输血病程中均要有记