外科营养(七年制).ppt

外科营养（surgical nutrition） 南京医科大学第一附属医院 神经外科 鲁艾林 第一节外科病人的代谢变化（metabolism） （一）饥饿时的代谢变化 （二）手术创伤对机体代谢的影响 第二节营养状态的评定与监测（assessment and surveillance of nutrition） 一、临床指标 1、身高与体重 2、机体脂肪储存 3、机体肌肉储存 二、实验室检测 1、内脏蛋白质状况 2、免疫功能测定 3、氮平衡测定 4、尿3- 甲基组氨酸的测定 三、营养不良的诊断 1、蛋白质营养不良 2、蛋白质- 能量营养不良 3、混合型营养不良 第三节营养物质的需要量（requirements of nutrition） 第四节营养支持的方法（method of nutritional support） 肠内、外营养支持方法选择的原则 一、肠外营养 1、氮源的选择 2、能源的选择 二、肠内营养 1、肠内营养的优点 2、肠内营养物质的选择 3、肠内营养的输入途径 第五节营养支持并发症的防治（prevention and treatment of complication） 一、肠外营养并发症的防治 1、导管性并发症 2、代谢性并发症 预防高渗高糖非酮性昏迷的方法 3、肝损害和胆汁淤积 二、肠内营养的并发症 及其防治 1、误吸 2、腹泻 3、水、电解质失衡 4、血糖紊乱 直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。 全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。 复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。 平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氮基酸，且相互比例适当。 营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。 必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。 给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸（BCAA）的复方氮基酸制剂有如下优点： ⑴补充外源性BCAA，减少肌肉的分解； ⑵促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体的恢复； ⑶BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝的负担。 平衡型氮基酸制剂中有高达23%的BCAA，能较好地满足多数手术后病人的需要。 ⑴葡萄糖：①最符合人体生理要求。②是肠外营养主要的能量来源。③葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式。④多器官功能衰竭者，大量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。输注速度不超过每分钟 4mg/kg。 ⑵脂肪：其作用特点有：①所含热量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；④有利于脂溶性维生素的吸收；⑤无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之一。 ⑴维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。 ⑵维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。 ⑶有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。 ⑷刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护粘膜的化学屏障。 ⑸刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。 应考虑下列因素：①评定病人的营养状况，确定营养需要量；②根据病人消化吸收能力，确定配方中营养物质的形式；③考虑营养喂养途径；④应考虑病人对某些营养物质过敏或不能耐受，应改用肠外营养。 要素饮食（elemental diet）：是指包括自然食物中的各种营养素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质（含微量元素）的治疗饮食。 口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造口、经内镜胃（肠）造口等。 感染或败血症是目前值得重视的并发症。 导管性败血症的特点：①突发寒战、高热；②拔管前寒战、高热呈持续性间歇发作；③导管拔除后8~12小时发热渐退；④导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。 包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等。 最常见的是糖代谢紊乱，重者发生高渗高糖非酮性昏迷，原因包括：①输入的糖量或速度过快；②病人原有糖尿病或胰岛素减少；③应激状态下体糖原异生增加，并出现胰岛素阻抗现象；④应用肾上腺皮质激素，促进糖异生；⑤病人有肝疾患或肝功能障碍，体内糖的利用受限。 细胞内脱水是高渗高糖非酮性昏迷的主要病理生理改变。 ⑴逐步调节输液中葡萄糖的输入浓度和速度，监测血糖在8.4mmol/L以下。 ⑵改变能源结构，以脂肪乳剂提供30%~50%的非蛋白能量。 ⑶注意水、电平衡，纠正酸中毒。 ⑷补充外源性胰岛素。 ⑸发