F__降脂治疗与缺血性卒中(08-5-18)(郭丹杰).ppt

降脂治疗与缺血性卒中/TIA的二级预防北京大学人民医院心脏中心 郭丹杰 卒中严重影响患者生活质量 动脉粥样硬化进程 动脉粥样硬化易损斑块 动脉粥样硬化斑块－稳定斑块 动脉粥样硬化斑块－易损斑块 LDL-C－斑块－事件链 积极他汀治疗，锁定高危人群 2006中国成人血脂异常防治指南— 极高危 仅包括 心血管疾病 + 1)急性冠脉综合征患者 2)糖尿病 他汀通过多种途径稳定逆转斑块 他汀类药物预防卒中的机制 多项研究显示，他汀能稳定逆转斑块 REVERSAL：强化他汀治疗可阻断斑块进展， ESTABLISH:阿托伐他汀20mg/天6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块 专门针对卒中/TIA患者而设计 致死或非致死卒中降低16％ SPARCL 结论 SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险 SPARCL研究的重要意义 是关于卒中二级预防的里程碑式的研究，首次证明强化降脂（LDL-C下降40%）能预防血脂“基本”正常、近期有卒中/TIA者的卒中复发； ）第一次证明在严格控制血压和使用抗血小板治疗基础上，使用他汀类药物能进一步获益； 是对卒中人群的冠心病的一级预防，故可以将非心源性栓塞性脑梗死看作冠心病的等位症。 2006年更新的美国心脏病协会/卒中学会的缺血性卒中/TIA二级预防指南 强调对患者进行危险因素分层 按照危险性高低选择不同的治疗目标。 2006年美国AHA/ASA 缺血性卒中/TIA 二级预防指南— Ⅰ类建议 胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者,如合并冠心病或具有其他动脉粥样硬化的证据,应参考NCEP Ⅲ的相关建议,进行生活方式干预、饮食及药物治疗(证据水平A);  合并冠心病或有症状的动脉粥样硬化性疾病的缺血性卒中/TIA患者,使用他汀治疗使LDL-C水平降至100 mg/dl以下,具多重危险因素的极高危患者建议降至70 mg/dl以下(证据水平A); ,既往无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者,推荐强化降脂治疗以减少卒中和心血管事件的发生(证据水平B)。  他汀类药物预防缺血性卒中／短暂性脑缺血发作的专家建议 中国他汀类药物预防缺血性卒中／短暂性脑缺血发作专家组 卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值 危险分层：高危 危险分层：极高危 II 危险分层：极高危 I 防治卒中的他汀类药物选择 LDL-C水平低一些，心血管事件危险更低。 患者接受他汀类药物的相对获益与基线LDL-C水平无关，应根据基线LDL-C水平、治疗目标值选择他汀类药物。 防治卒中他汀类药物选择 临床常用他汀：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。相同剂量下，降脂作用依次减弱。 应根据LDL-C基线水平、治疗目标、耐受情况和治疗效果进行选择、调整。 从标准剂量起，剂量每增加1倍，LDL-C水平降低6％ 他汀类药物的安全性 长期使用他汀类药物安全。 现有药物将平均LDL-c水平降低至1．8—2．1mmol／L(70—80 mg／d1)的范围是安全的 。 他汀类药物的安全性 现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的 。 他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及ALT、AST及CK，如出现异常并排除其他影响因素，应减药或停药观察(参考：ALT3倍正常上限，CK5倍正常上限)。 他汀类药物的安全性 对于需要联合使用贝特类药物的卒中高危患者，证据表明联合使用非诺贝特安全性优于吉非贝齐 他汀治疗与脑出血 胆固醇与脑出血 早期流行病学研究发现存在相关: 檀香山心脏计划中7,850例亚洲裔人群随访18年，脑出血与胆固醇水平呈负相关 对69,000例东亚人群随访发现脑出血与胆固醇水平呈负相关 MRFIT在男性中发现，当舒张压大于115 mmHg时，总胆固醇水平低（小于160 mg/dL）与出血相关 胆固醇与脑出血 问题: 这些早期的流行病学研究存在重要设计缺陷： 如未能排除可能伴随的社会经济因素(营养不良、酗酒) 未考虑到老年人中3-5%有无症状的出血 未能得到各种临床试验的证实 荟萃分析：降低LDL-C水平，卒中风险降低 LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6% 他汀用于卒中一级预防未增加脑出血 SPARCL研究 SPARCL试验：9/88的脑出血发生在入选时就有脑出血的患者 LDL-