-麻醉风险评估及应对.ppt

老 年 病 人 老年病人围术期血流动力学紊乱 发生率高、且波动大---“正常现象” 尤其在: 麻醉诱导期 (气管插管) 手术强烈刺激时 (切皮、牵拉) 麻醉苏醒期 (气管拔管) 围术期应对的重点：血流动力学调控 镇静、镇痛、肌松、心血管调控药物---复合使用 呼吸功能减退 术前改善呼吸功能问题 术中维护呼吸功能问题 全麻 → 通气、氧合（改善） 椎管内麻醉或静脉麻醉---呼吸维护 术后是否呼吸支持问题 必须在术前进行评估和准备 老 年 病 人 术前改善肺功能　　1、改善营养状态　　增加营养、纠正贫血和水、电解质紊乱。不能进食患者应行静脉高营养疗法或胃造瘘术。 2、停止吸烟　　停止吸烟2-3周。至少戒烟2-3天。 老 年 病 人 房 颤 快速房颤→心衰、栓塞、昏厥→控制心室率(80次/分左右)，麻醉前应 100次/分 药物控制（西地兰、去氧肾上腺素、艾司洛尔、胺碘酮） 风 险 评 估 双分支阻滞： * 右束支 + 左前分支 * 右束支 + 左后分支 左前分支较易发生阻滞 左后分支粗，双重血供，发生阻滞，提示病变较重 双分支阻滞→三分支阻滞→完全性房室传导阻滞 心脏起搏准备 风 险 评 估 房室传导阻滞 *Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）→器质性病变→严重心律失常、血流动力学紊乱→阿-斯综合征。备心脏起搏 *莫氏Ⅰ型，心率＜50次/分，备心脏起搏 * Ⅲ度房室传导阻滞→安装起搏器 风 险 评 估 安装起搏器（ 临时：体外、食道） * Ⅲ度房室传导阻滞 * 病窦 * 有症状双束支传导阻滞 * 莫氏Ⅱ型，心率＜40次/分 风 险 评 估 备心脏起搏 * 双分支阻滞（包括不完全性） * 莫氏Ⅱ型 * 莫氏Ⅰ型其心率＜50次/分 * 窦缓---窦房结功能低下者 风 险 评 估 窦房结功能如何？ 阿托平试验　假阳性，高龄，冠心病，心脏病等 Hotter检查 基础心律为…性，最高… bpm，最慢… bpm 房早，单个…次，双…，阵发…， 单个室早…次，平均…次/hr（ …次/min），… 长R-R间期…次，… ～ … s，其中2 s共…次，…次阻滞性房早，…次为Ⅱ度Ⅰ型AVB …见缺血性ST-T改变　等等 风 险 评 估 心电图缺血性改变 S-T段抬高或压低，T波低平、双向或倒置，结合临床作出判断和处理。高度怀疑有缺血性改变→运动耐量试验 风 险 评 估 其它检查（超声、心导管和飘浮导管等） 左室射血分数(EF)＜0.4；左室舒张末压（LVEDP）＞18mmHg；心指数（CI）每分钟＜2.2L／m2；影像提示多部位心室运动障碍，相当于心功能Ⅲ-Ⅳ级。X线片心胸比值＞0.7为高危的征象 风 险 评 估 冠心病 * 麻醉手术危险高2～3倍 * 心绞痛频繁发作、时间长、程度重，静息或睡眠发作→危险性↑ * 广泛、多次心肌梗塞→危险性↑ * 心肌梗塞6月内，再梗塞发生率↑择期性手术慎重 * 梗塞程度、心功能、手术迫切性。30天内为最高危患者 风 险 评 估 高血压患者危险性评级 按年龄、血压以及是否并存相关危险因素将危险性分为四级： ①低危：男性55岁，女性65岁，高血压1级且无其它危险因素； ②中危：高血压2级或1~2个危险因素者； ③高危：高血压 I级或2级，兼有≥3种危险因素，并存糖尿病或靶器官损伤者，或高血压3级而无其他危险因素； ④特高危：高血压3级，同时有1种以上危险因素，或高血压1~3级并有临床相关疾病。 影响高血压病人预后的危险因素 心和血管疾病 左心肥厚（心电图、超声心动图或X-ray胸片） 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 超声或X-ray证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉） 早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁；女＜65岁） 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 影响高血压病人预后的危险因素 脑血管疾病 缺血性卒中； ?脑出血； 短暂性脑缺血发作 肾脏疾病 糖尿病性肾病； 肾功能衰竭（血浆肌酐＞177mmol/L） 眼底视网膜病变 视网膜普遍或局灶性动脉狭窄； 视乳头水肿； 眼底出血 影响高血压病人预后的危险因素 其他病症 糖尿病 葡萄糖耐量减低 糖尿病伴轻度白蛋白尿 肥胖 男性＞55岁 女性＞65岁 吸烟 以静息为主的生活方式 检验 总胆固醇＞5.72~6.5mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 血浆纤维蛋白原增高 蛋白尿或血浆肌酐轻度升高（106~177mmol/L） 呼 吸 功 能 评 估 风