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护理查房 李茜 病史介绍： ?姓名：刘玉芝?、性别：女?、年龄：81?岁 2015.5.13 主因:外伤致全身多处疼痛1小时?入院。 病史介绍 1小时前患者因车祸致伤，伤后摔倒（详细受伤机制不详），无昏迷史，伤后感头、面、颈、胸、腰背部及右髋等全身多处疼痛，辅助检查以L2椎体骨折入院，受伤以来，患者精神差，未进饮食，大小便未解，体重体力无明显异常变化。 既往史： 既往10年前发现高血压病，3年前冠心病支架植入搭桥手术，现服用药物控制。无药物过敏史。 专科查体： 神志清楚，精神差，未见脑脊液耳鼻漏，无头皮血肿，右侧颜面部触压痛，未见明显畸形，患者主动张口受限。颈软，颈后轻压痛，头颈部可自主活动。胸腹式呼吸存在，右侧胸壁触压痛，胸廓挤压征可疑阳性。心率64次/分，律齐。腹平软，全腹触压痛，未及确切反跳痛存在。腰背部触压痛，以胸腰段交界处明显。右肘可见约直径1cm擦伤、渗血，无明显活动性出血，右肘关节肘后触压痛，肘关节可主被动屈伸活动。右肩、右腕及右手各指未见异常。右髋部及膝关节外侧轻压痛，髋关节、膝关节主动活动受限，未能检查。右踝关节及右足各趾未见确切异常。左侧上下肢未见异常。 辅助检查： 入院前检查腰椎、右髋关节X线显示“1、L2椎体压缩性骨折，腰椎退行性变。2、L5椎体上缘左侧长条影，多考虑钙化。 诊断： 1.多发伤：①L2椎体压缩骨折。②右股骨转子间骨折？③多发软组织损伤。2.高血压病。3.冠心病、冠脉支架置入术后。 1.外科常规一级护理，低盐低脂饮食，绝对卧床休息。老年多发伤患者，既往存在高血压、冠心病史，予以吸氧、监护。 2.输液小牛血去蛋白提取物针活血化瘀、头孢替唑钠针预防感染、泮托拉唑防止应激性溃疡等对症处理，根据病情变化调整治疗。 3.患者头、面、胸部疼痛，完善CT检查明确有无颜面部骨折及颅骨骨折、肋骨骨折、颅内出血、肺挫伤等；颈部疼痛予以颈椎MRI检查明确病情。右肘、右膝X线明确有无局部骨折脱位诊断。 2015.5.14 16.30? 3年前因冠心病行支架植入术，入院查ECG显示“窦性节律，左室大？”监测心率波动于50次/分左右（夜间入睡后低至47次/分），请心内科会诊协助诊治专科情况。 车祸伤患者，L2椎体压缩骨折，3年前因冠心病行支架植入术，入院查ECG显示“窦性节律，左室大？”监测心率波动于50次/分左右（夜间入睡后低至47次/分），请心内科会诊协助诊治专科情况。会诊诊断：1.冠心病PIC术后急性冠脉综合症2.高血压病3级。建议:1.告病重心电图监护、血压监护，建议复查冠脉造影，肌红+肌钙测定。2.给予患者拜阿司匹林肠溶片0.1?口服?1次/日、低分子肝素钙针2000IU?1/12小时、可定片10mg口服?1次/日。准会诊建议执行。 辅助检查结果： 项目名 结果 单位 参考范围 肌红蛋白 25.4 ng/mL 0 - 140.1 患者冠脉支架置入术后，现逐渐出现活动后胸闷、憋气，心内科医师会诊后考虑患者目前为急性冠脉综合症，患者未口服阿司匹林、他汀类降脂药，随时可能出现急性心梗，严重者可能危及生命。 冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病 什么是动脉粥样硬化? 是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。 冠心病的易患因素或危险因素 * 年龄＞50岁；脑力劳动者多见 * 性别：男＞女 血脂异常、血压升高、糖尿病及肥胖 * A型性格 人脾气比较火爆、有闯劲、遇事容易急躁、不善克制、喜欢竞争、好斗、爱显示自己才华，对人常存戒心等。 * 遗传 * 吸烟 * 酗酒 临床分型 无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病） 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型 心绞痛概念 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。 急性心肌梗死 是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。 最基本的原因是冠状动脉狭窄、痉挛 临床表现: 5.全身症状：体温多在38℃左右 6.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛 ECG 心绞痛 （1）静息心电图：常正常，可有ST-T改变 （2）发作时：心电图ST段及T波缺血性改变， ST段压低，T波低平或倒置。 心肌梗死动态改变 特征性改变： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置 诊断 心绞痛： 典型症状＋检查＋易患因素 冠心病诊断标准——冠状动脉造影 什