ICU相关护理文书书写问题.ppt

病情记录不及时 举例 4. 一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未 及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士 没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立 即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动 地位。由此可见，有问题要及时记录、病情变 化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用 药及手术前后均要及时做好记录。 ICU护理文书书写问题 庄 萍 目 录 共性问题 体温单存在的问题 医嘱记录中存在的问题 护理记录中存在的问题 共性问题 主观臆造 记录不准确 记录涂改 主观臆造 原因 部分护士责任心不强。 为应付检查，出现编造、添加、主观臆断。 举例 人工气道建立患者，记录为“患者主诉”。 为准备晨交班，7点钟有8点钟的记录。 行CT检查，安返病房。 患者胃口差。 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）。 主观臆造 客观资料 ：患者提出不想输液 主观资料 ：患者不合作拒绝输液 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释 输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医 生，请病人签字。 记录不准确 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录 单有出入，互不相符。 举例 液体量与实际按照医嘱执行的药量不符。微泵的溶剂与溶媒都要记录的。 病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致。 医生病程记录：患者肌张力高，护士记录：患者肌张力正常。 记录不准确 医生记录与护士记录大相径庭 举例 医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧。同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。 记录涂改 原因 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。 举例 输液量100ml改为50ml。 予9：00转入ICU。应为“于”。 Ⅱ型糖尿病，应为2型糖尿病。 气管切开处插管，护理“e”改为“d”。 体温单记录中存在的问题 为急于完成体温单记录的完整性经常漏记机械通气时间、血压、手术、大便量、呼吸进食量等，尤其是大便量。 医嘱记录中存在的问题 医嘱处理不当，流程不正确。 未停用复核，导致医嘱单打印后均无护士签名。只能事后补，如遇转科，易遗漏。 盲目执行口头医嘱。 医嘱处理不当 医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。 如：记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。 盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。夜间盲目执行口头医嘱。 护理记录单书写中存在的问题 对主观、客观的判断有混淆。 抄袭医师的病程记录。 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性。 护理记录重点不突出。 护理记录不符合护理常规。 举例 病人血压偏高为主观判断，应当描述病人血压测量数值。 患者夜间病情平稳,转科时患者生命体征平稳等都应具体描述情况或者数值。 患者的主观感受，要注明“患者诉……” 对主观、客观的判断有混淆 对主观、客观的判断有混淆 医嘱用咪达开在0:32，护理记录患者入睡困难记录在0:35。 请问：医生未卜先知吗？？ 对主观、客观的判断有混淆 护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 举例：体温39℃（测），全身灼热感（触），主 诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安 （看），嘴唇干裂（看）等。 担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。 举例 护理记录中出现医生记录呼吸音低， 护士记录呼吸音粗，为了医生的记录而改。 对护理客观记录缺乏认识 抄袭医师的病程记录 病情观察缺乏连续性 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。 如：一个癫痫持续状态患者，入科后一直未发癫痫，可是护士一次也未记录有无癫痫发作。 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。 如：19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。 未及时记录 = 你什么也没做 举例 一位禁扣肺的患者，为了预防其肺不张，我们给他鼓肺，但是我们就是没记录。光做事不记录都是不对头的。 记录患者体温39℃，给予温水擦浴，却无任何记录。 加强扣肺，实际上做了，但监护单中还是2个小时一次记录。 病情记录不及时 病情描述不准确 语言表达