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PAD指南在CICU的再解读及早期目标导向镇静（EGDS） 上海交通大学医学院附属仁济医院 心血管外科 谢 波 心脏外科术后镇痛、镇静的需要和现状 PAD指南在心脏外科ICU的再解读 处理疼痛、躁动、谵妄并改善心脏术后结局的策略 早期目标导向镇静（EGDS） 镇痛、镇静：减少机体氧耗的基础 心脏手术后：气管插管、各种导管、创伤性操作、脑缺血缺氧性损伤——疼痛、躁动、焦虑 神经内分泌激活，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，应激增强，机体整体氧耗增加 需要心脏做功增加，满足机体额外的氧需求 有效的镇痛、镇静，可明显减少机体氧耗，让心脏有机会休息，对于维持循环稳定、促进心功能恢复有益 疼痛对呼吸系统的影响 躁动对神经-内分泌系统的影响 现状和存在的问题 大多数情况下是术后呼吸机辅助时的短期镇静，所以不太需要完整的镇静、镇痛方案 虽然知道浅镇静的优势，但是为了医疗安全（如：循环波动，引流增多，导管脱落），更倾向于较深的镇静 患者镇静中出现躁动，经常加用肌松剂 对于循环不稳定的患者，如何选择镇静剂？ 长时间镇静的患者，需不需要每日唤醒？ 心脏手术正中切口是不太痛的，所以不需要常规给予镇痛 评估疼痛主要根据患者的主诉 术后出现谵妄，可以用咪达唑仑控制症状，严重者可以用氟哌啶醇 ………… 心脏外科术后镇痛、镇静的需要和现状 PAD指南在心脏外科ICU的再解读 处理疼痛、躁动、谵妄并改善心脏手术后结局的策略 早期目标导向镇静（EGDS） Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit (2013) General Considerations 只引述2010年12月之前所发表的相关研究 证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用 推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见 PAIN 疼痛的发生率 做心脏手术的成年患者疼痛是很普遍的，也是不好治疗的；心脏手术后女性要比男性经历更多的疼痛（B） 在心脏手术患者中，疼痛主要和手术，咳嗽，呼吸道护理程序和转移普遍存在的处理不当有关 因此，心脏手术后患者的活动性疼痛必须得到评估和治疗 疼痛管理应根据患者疼痛的经历进行个体化管理，特别关注女性患者疼痛的发生 疼痛评估 对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B） 行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛评分（B） 不建议单用生命体征检测疼痛（-2C） The Behavior Pain Scale Critical Care Pain Observational Tool 疼痛的治疗 拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C） 推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C） 建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C） Analgesics (iv.) Opioids: Fentanyl Sufentanil, Remifentanil Morphine NSAIDs: Flurbiprofen axetil a2-agonist: Clonidine Dexmedetomidine 阿片类药物的短板 AGITATION 镇静深度与临床结局 保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU LOS）（B） 保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B） 推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B） 监测镇静深度与脑功能 Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B） 不推荐客观脑功能检测方法（如：AEPs, BIS, NI, PSI,SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法（-1B） Richmond A