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抗菌药物讲座——β-内酰胺类 呼吸科临床药师：严郁 合 理 应 用 有效： 1、抗菌谱 2、耐药 3、剂量浓度及给药方式 安全： 1、不良反应 2、相互作用 3、特殊人群 经济 作用机理 抑制细菌细胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素结合蛋白，PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽的合成。 一、青霉素类 母核中的?-内酰胺环是关键结构，此环裂解则失去抗菌活性。 （一）、青霉素G 抗菌谱 主要作用于G+菌和G-球菌，此外对螺旋体、放线菌也有很强的作用。 适应症： 1.链球菌感染* 2.螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。 3.G＋杆菌引起的感染 不良反应 过敏反应：一旦发生过敏性休克，应保持气道通畅、吸氧、使用肾上腺素和糖皮质激素等。 青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状，多见于婴儿、老人和肾功能不全者。 赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症状反而加重的现象。 低毒价廉，可以安全地应用于儿童孕妇。 不耐酸，故不能口服。 不耐青霉素酶，耐药现象极为普遍。 抗菌谱窄，对大多数G－杆菌无效。 （二）、半合成青霉素 分别具有耐酸、耐酶、广谱等优点，从而扩大了青霉素的应用范围， 但与青霉素G有交叉过敏反应，对青霉素过敏者禁用。 1. 耐酸青霉素类： 药物：青霉素V、 非萘西林等。 特点：耐酸，可口服。抗菌谱与青霉素G相同，抗菌活性较青霉素G弱。 2. 耐酶青霉素类： 药物：苯唑西林*、氯唑西林、氟氯西林及双氯西林等异噁唑青霉素。 特点：耐β-内酰胺酶（MRSA无效）、耐酸、可口服。 3、广谱青霉素 代表药物：阿莫西林、氨苄西林 抗菌谱广，对大多数致病的G+、G-球菌和杆菌都有作用。 对绿脓杆菌无用。 耐酸但不耐酶。 对肠球菌的作用良好 易透过胎盘屏障和血脑屏障。 阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林的一倍。 阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多见（约3.1%）；氨苄西林常见皮疹（可达10%以上）。 阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空腹口服。 4、抗绿脓杆菌广谱青霉素类 磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 哌拉西林 抗菌谱 G+菌：不产酶的葡萄球菌、链球菌、肠球菌 G-菌：大肠埃希菌、变形杆菌、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，和绿脓杆菌、不动杆菌属、流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等 厌氧菌：包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等 5、作用于G-的青霉素 抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。 国内主要选用美西林（mecillinam）,用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同。 二、头孢菌素类 头孢菌素类的共同特点 头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂 组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染。 毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。 大多数头孢菌素对β－内酰胺酶比青霉素类稳定 过敏反应发生率低，过敏性休克较少。 1、第一代头孢菌素类 常用品种： 注射：头孢噻吩（先锋Ⅰ）、头孢拉定（先锋Ⅵ） 、头孢唑啉（先锋Ⅴ）、头孢硫脒（先锋ⅩⅧ） 口服：头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢拉定（先锋Ⅵ） 头孢唑啉（先锋Ⅴ ） 一代头孢间的比较 抗菌谱相似 半衰期短，脑脊液中浓度低，不宜治疗CNS的感染。 都有一定肾毒性，其中头孢噻啶虽然透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用。 几乎不在肝脏代谢（头孢噻吩可部分代谢），主要以原型经肾排泄。 2、第二代头孢菌素 第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广。 对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代，但对革兰阴性菌的作用更强。 头孢呋辛 3、第三代头孢菌素类 常用品种 注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟 口服：头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯 第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对β－内酰胺酶稳定。 对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。 头孢他定对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。 头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高，头孢哌酮几乎不能透过血脑屏障。 时间依赖性抗菌药物（ β-内酰胺类） 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 MI