三季度相关护理文书质量分析.ppt

护理文书第三季度小结 组长：陈文卓 组员：刘小玉、王凤英 * * * * * 检查方式 内科、普儿科、新生儿科、妇科 、产五、产六、产七 每季度对全院的护理表格进行不定时检查，每月一次，每个病区检查五份在档病历。针对出现的问题进行分析、整改、评价。 护理文书质量检查情况介绍 检查科室 入院护理评估单有错项，压疮风险评估单上评分与实际不符 Text in here 、体温单绘制有漏项 问题二 药物过敏标识未贴在病历夹上 问题三 问题一 内 科 检查发现的主要问题 检查发现的主要问题 1、入院患者评估记录单上脉搏与体温单不一致 2、跌倒/坠床风险评估单上分值有误 3、入院护理评估单有错项 问题一 问题三 问题二 问题四 新生儿 体温单入院时间有误 新生儿护理记录单上护士漏签名 及签名签错位置；危重患者护理 记录单上有缺项 入院护理记录单上有错项 儿童跌倒/坠床风险评估单缺项 检查发现的主要问题 入院护理评估单有缺项、护士未签名 护士未及时签署临时医嘱执行时间 问题二 妇 科 问题一 检查发现的主要问题 临时医嘱单护士未及时签名 住院护理记录单护士未及时签名 问题四 问题三 4 健康教育评价单及住院须知有缺项 1 2 3 5 入院护理评估记录单上护士未及时签名 体温单有错项及未记录大便次数 入院护理评估记录单上压疮风险评分有误 输血记录单上两名护士核对未写核对时间 产 五 检查发现的主要问题 入院评估记录单上有错项、未及时签名及书 写入院时间有误 Text in here 、 跌倒/坠床风险评估单上分值有误 问题二 手术护理记录单上静脉输液水药物无 剂量 问题三 问题一 产 六 检查发现的主要问题 体温单上漏绘制呼吸、体温、脉搏 各一次 入院护理评估单护士未签名及有缺项 问 题 一 问 题 二 参保人员知情同意书楣栏未填写 住院须知楣栏未填写 问 题 五 问 题 六 产 七 问 题 三 问 题 四 临时医嘱单护士未及时签名 压疮风险评估单项目分值相加 与总分不符 检查发现的主要问题 * 第三季度得分明细 普儿科 新生儿科 七月 93.5 99 95.5 94.5 93.5 98 95.5 八月 98 100 100 99.5 98.5 98 97.5 九月 99 98.5 98.5 99.5 98.5 98.5 99 产七 产六 产五 项目 内科 普儿科 新生儿科 妇科 *