三种麻醉药对心脏疾病防治 杨光教授.ppt

三种麻醉药对心脏疾病的防治作用及毒副反应 武汉大学人民医院 杨光 渔家傲·再说虎唬 北呼南应漫天雾，周吴联营剑乱舞。牵羊画虎何足惧。有人语：门楼浮华“暴发户” 欧阳赋诗同鸳舟，南郭不竽自知羞。四方呼声叹日久。急刹住，学跳平江“快三步” 目 的 全面认识麻醉药性能 合理选择、组合应用麻醉药，扬长避短 麻醉医师既是手术室内又是手术室外的内科医师 （一）实验研究 1.单一药物应用 鼠、犬、兔、猪、马等 不同缺血模型、不同剂量、不同用法（肌注、静注（静滴）、硬脊膜斥腔神经阻滞、冠状动脉内） 2.联合用药 利多卡因＋腺苷 利多卡因＋硫酸镁 利多卡因＋吸入麻醉药 （二）临床应用 迅速缓解心肌缺血性胸痛 心衰终未期患者等待心脏移植的过渡期治疗 降低CABG手术病人脑功能损害 HTEA＋股神经阻滞用 CABG  （二）临床应用 HTEA或星状神经节阻滞治疗顽固性心绞痛（ 图1、2、表1） 抗心律失常（胺碘酮） 心血管以外的手术科及非手术科应用（咽炎、肠外科、癫痫、肺栓塞等） （三）作用机制 抑制炎症反应、自由基释放 阻滞钠、钙离子通道，减少细胞内钾离子外流 抑制髓过氧化酶及磷脂酶A活性 激活线粒体K-ATP通道 （三）作用机制 降低促性细胞因子释放，减轻血管内皮细胞损伤 降低心脏作功，减少ATP消耗、心肌氧耗 降低交感神经活性及儿茶酚胺释放，扩张冠脉增加心肌氧供，阻断“缺血--疼痛--缺血”恶性循环（图1、2,表 1-2（见第5、6页）） 抑制心肌异位起搏点，延长不应期 （四）毒副反应 CNS毒性 严重低血压 血药浓度20μg/ml的毒性反应--可能导致心跳停止或心力衰竭的3个因素 （五）为什么不讲布比卡因及普鲁卡因 布比卡因心脏毒性大 普鲁卡因作用远不及利多卡因 图1 心脏神经丛的交感神经成分示意图（引自：Pather N, etal. Surg Rad: of Auat. 2003:25:212 图2 表1 TEA与传统药物疗法治疗心肌缺血 及心绞痛效果比较 （一）减轻心肌损伤可能机制 1.与细胞膜表面阿片受体结合，激活K-ATP通道开放，途径可能有以下几方面： 2.抑制交感神经（或增强净断神经）活性，改善心肌血供 3.提高白细胞内肽酶水平，抑制心肌及全身炎症反应 4.降低肌浆网钙离子负荷和转运，逆转炎症介质的负性心肌肌力性作用 （二）心血管等方面不良反应 1.心动过缓、低血压、传导阻滞 2.抑制血管内皮细胞生长因子表达 3.呼吸抑制 4.肌肉僵硬 （三）为什么重提吗啡 1.CABG抗炎症反应作用更强 2.改善心脏术后舒缩功能（myocardial performance, index, MPI)优于芬太尼 （二）丙泊酚减轻心肌缺血再灌注损伤可能机制 （二）丙泊酚减轻心肌缺血再灌注损伤可能机制 （三）丙泊酚毒副反应 １.丙泊酚灌注综合症：急性顽固性心动过缓（所谓“三负”导致心跳停止 　　　原因 　　　临床早期表现 　　　防治 　　　产生机制 ２.抑制血小板聚集 ３.低温停循环不可能损害脑功能（CABG） 主要参考文献 * * 一、利多卡因 一、利多卡因 一、利多卡因 一、利多卡因 一、利多卡因 一、利多卡因 一、利多卡因 一、利多卡因 顽固性心绞痛恶性循环（引自：Ｓvorkdal N. J Card: othoral Vasc Anesth,2003;17:537 氧耗氧供 心肌缺血损伤 缓激肽、前列腺素、腺苷、5-HT、细胞因子、炎症介质等 交感神经系统激活：冠脉血管收缩，心律失常，血小板聚集，内皮细胞增生，疼痛调控，心肌顿抑，心室壁张力增加 心脏内膜及心脏外膜等 迷走神经、交感神经传入纤维 脊髓ⅠⅡⅤ层即早基因C-fos 表达 颈胸交感神经节和Ｌissaur’s未 内侧丘脑 外侧丘脑 躯体感觉皮质…… 携带前因：对损伤的性存及内脏反应 0.01 0.01 0.01 0.01 0.05 P值 15±0.83 32.2±14.3 19.7±6.2 3.6±0.9 61 对照级 （n=18) 1±0.06 6.8 ±4.3 4.1±2.5 1.0±0.6 22 TEA组 （n=18） 人均心绞 痛次数 ST段下移 面积（mm2） 人均缺血 时间（mm) 人均缺 血次数 缺血发生率（%） 组别 （引自Olauson K. Girculation,1997;96:2180） 二、芬太尼类和吗啡 二、芬太尼类和吗啡 二、芬太尼类和吗啡 （一）