PCI术后低血压.ppt

经皮冠脉介入治疗（PCI）术后低血压的思考 PCI术后低血压的思考 PCI术后低血压的思考 前 言 PCI术后低血压的思考 PCI术后低血压的思考 发病机制 发病机制 PCI术后低血压的思考 （一）血容量不足及血管扩张剂过量 血容量不足发生率：国内资料显示占46% 血容量不足主要原因：术前禁食、禁水，紧张出汗，造影剂扩张外周血管及渗透性利尿，术中失血,消化道出血（抗凝） 针对病因，积极补充血容量 应用血管扩张剂： 冠脉造影术后慎用血管扩张剂（如硝酸甘油），部分患者于造影后可出现胸闷、心悸甚至胸痛等酷似心绞痛表现，多与造影剂应用有关，应加以鉴别，并密切观察心电图及生命体征变化，避免盲目应用扩血管制剂而加重病情 （二）血管迷走神经反射 发病率：3.4%～13.9% 主要诱因：术口疼痛、组织损伤、精神紧张 多发生于术后1～10h，以拔除鞘管及压迫血肿时最为常见 90年代国外研究：多见于前降支PTCA术后、应用β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米（尤其是前者与后两者之一联用时）及硝酸甘油 影响：08年报道并不影响30天主要心脏不良事件 预防：如拔管时需充分麻醉，07年报道拔管时术口应用芬太尼、咪达唑仑比应用利多卡因的发病率明显减少 （三）腹膜后血肿 发病率： （1）90年代报道0.15%～0.5%，亚组分析：PCI者发病率达1%，第一代支架植入者与单纯PTCA者发病率之比为3%:0.8% （2）近年：04年报道0.7%，05年0.74% 病因：主要为股动脉穿刺部位过高 主要症状：低血压、出冷汗、面色苍白、腹痛、腰背痛 05年有研究：穿刺部位过高、女性、低BMI为独立危险因素 治疗：大多数可保守治疗（停用抗血小板/抗凝药、输血） 16%需外科手术（经保守治疗仍持续性低血压、进行性贫血，股神经受压迫） 影响：延长住院时间、增加死亡率 预后：国外报道死亡率为4%左右 PCI术后低血压的思考 （一）冠脉痉挛 发病率：1%～5% 多发生于术中植入支架时，冠脉内注射硝酸甘油或者维拉帕米可以消除 国外2009年有文献报道一例PCI术后6h持续低血压、心率缓慢、ST段抬高，复查造影提示冠脉痉挛 （二）无复流或慢血流 发病率：0.6%～5%；存在血栓病变者，发生率可高达50%；大隐静脉桥PCI发生率达10%～15% 发生时间：大部分发生于再灌注当时，部分可发生于再灌后的24～48h 症状：可无症状或ECG改变，部分可出现ST段抬高、传导阻滞、胸痛、低血压、心源性休克 冠脉内注射钙拮抗剂在最为重要，无复流导致的低血压并非禁忌 预后：无复流患者住院死亡率及心肌梗死再发率增加5～10倍 （三）冠脉急性闭塞 发病率： （1）支架时代以前：2%～11%，其中50%～80%发生在导管室，余多数发生在术后6h内 （2）支架时代：1%～2.8%，其中50%发生在导管室，余多数亦发生在术后6h内 症状：同急性冠脉综合症，可出现低血压 预测因素： （1）临床因素：不稳定型心绞痛、糖尿病 （2）病变因素：冠脉夹层、腔内血栓、病变长度＞10mm或管腔直径2倍、病变近端扭曲、成角＞45°、变性大隐静脉、球囊成形术前狭窄90%～99% （3）PCI术后残余狭窄＞35% （四）冠脉穿孔致心包填塞 冠脉穿孔发病率：0.3%～0.6%，与指引导丝相关者高达31%～51% 心包填塞发病率：17%～24%冠脉穿孔可出现心包积血/填塞 国外有资料显示54%穿孔呈良性改变，经保守治疗后无严重血流动力学后果，46%因严重心包填塞需引流 部分患者术中造影无明显穿孔，而在术后8～24h内出现心包填塞，甚至国外有报道因隐形穿孔48h后才出现心包填塞症状 症状：胸痛、血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗、颈静脉怒张 （五）急性肺动脉栓塞 源于冠脉介入治疗的急性肺栓塞逐年增多 发病率：国内约8%，在全部肺栓塞病因中居第2位 病因：原有深静脉血栓基础上卧床、局部加压包扎时间过长、过重，新鲜血栓形成 易发时段：PCI术后24～48h，解除加压包扎后首次下床活动 症状：胸闷、心悸、气短、头晕甚至晕厥 体征：血压下降、心率增快、紫绀 检查：D2聚体升高、血气提示低氧血症（Ⅰ型呼衰） ECG：SⅠQⅢTⅢ综合征，RBBB 肺动脉螺旋CT、肺通气灌注显像可以确诊 预防：下肢术口加压包扎不能过紧、过重，避免直接压迫静脉；有深静脉炎/血栓栓塞病史者，经桡动脉/肱动脉行PCI （六）过敏反应 主要为造影剂过敏 发病率：约1%；其中0.04%症状严重，2～6/百万为致命 发生时间：通常在注入造影剂后数分钟至半小时内,偶见数小时至数日后出现的迟发反应 临床表现：感觉异常、瘙痒、皮疹，严重时出现低血压、休克等全身症状 术前6～12h应用激素或抗组胺药可以降低过敏发生率 PCI术后低血