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附件1
一、二类保健对象享受医疗待遇资格确认登记表
(含拔尖人才和省级以上劳模)
填报单位: 单位编号: 报表日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生年月 联系电话 工作单位 家庭住址 备注 保健对象类 别 正市(县)级领导任职时间 省级以上劳模证书颁发时间 副市(县)级领导任职时间 拔尖人才管理期起止时间 单位申报意见:
单位公章
负责人(章): 经办人(章):
年 月 日
组织部门审核意见:
经审核,该同志符合Ⅰ(Ⅱ) 类保健对象条件。
盖章
年 月 日
保健委(卫生局)意见:
盖章
年 月 日
财政局核拨医疗补贴意见:
盖章
年 月 日
医疗保险经办机构审核意见:
经审核,该同志符合Ⅰ(Ⅱ)类保健对象条件,享受Ⅰ(Ⅱ)类保健对象医疗待遇。
盖章
年 月 日 备注:此表一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。
附件2
一至六级伤残军人享受医疗待遇资格确认登记表
填报单位: 单位编号: 报表日期: 年 月 日
姓 名 性 别 出生年月 入伍时间 退伍时间 评残时间 残疾证号 工作单位 籍 贯 家庭住址 联系电话 备注
市民政局意见:
经审核,该同志符合 级残疾军人资格条件。
盖章
年 月 日
市财政局核拨医疗补贴意见:
盖章
年 月 日
医疗保险经办机构审核意见:
经审核,该同志符合1-6级残疾军人资格条件,享受1-6级残疾军人医疗待遇。
盖章
年 月 日 备注:此表一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。
附件3
青岛市级以上劳动模范享受医疗待遇资格确认登记表
填报单位: 单位编号: 报表日期: 年 月 日
姓名 性别 出生年月 参加工
作时间 工作单位 家庭住址 获得荣誉
称号名称 称号获
得时间 称号批准文号 联系电话 备注 单位申报意见:
单位公章
负责人(章): 经办人(章):
年 月 日 市总工会意见:
经审核,该同志符合青岛市级(部级、省级、国家级)劳动模范资格条件。
盖章
年 月 日 市财政局核拨医疗补贴意见:
盖章
年 月 日
医疗保险经办机构审核意见:
经审核,该同志符合青岛市级(部级、省级、国家级)劳动模范资格条件,享受青岛市级(部级、省级、国家级)劳动模范医疗待遇。
盖章
年 月 日 备注::此表一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。
附件4
一、二类保健对象享受医疗待遇资格花名册
单位(章): 单位编号: 年 月 日
类别
姓名 性别 出生
年月 工作
单位 职务
(职称) 保健对象类别 任职及颁发职称时间 联系
电话 备注 备注:花名册一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。
附件5
一至六级伤残军人享受医疗待遇资格花
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