【养生保健】保健食品广告审查表.doc

附表1 保健食品广告审查表 保健食品产品名称 广告类别：视 声 文 . 申请人（广告主） 代办人（盖章） 审查机关 填 表 说 明 1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 申请人 （广告主） 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 代办人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E – mail 传 真 具体经办人 联系电话 保健食品 产品名称 保健食品 品牌名称 保健食品 批准证书号 广告类别 （视、声、文） 广告时长 （视、声） 秒 计划发布媒体 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件 2 . 保健食品批准证明文件 3 . 保健食品生产企业的《卫生许可证》 4 . 申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等 5 . 代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等 6 . 如有委托关系的，需提供委托书原件 7 . 保健食品的质量标准 8 . 保健食品的说明书 9 . 保健食品标签以及实际使用包装 10 . 商标注册证 11 . 专利证明文件 12 . 宣称材料实质内容真实性的声明 13 . 法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附） 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 食健广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日 附表2 违法保健食品广告移送通知书 （ ）食药广移字（ ） 号 工商行政管理局： 经查实， 年 月 日在（填写媒介名称、时段、版面） 发布的（填写广告主） 的（填写保健食品名称） 广告， 存在 的问题。请依法处理。 特此通知 （此处加盖广告审查机关专用章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份交同级工商行政管理部门，一份抄报上级食品药品监督管理部门。 附表3 违法保健食品广告处理通知书 （ ）食药广处字（ ）第 号 省（区、市）食品药品监督管理局： 年 月 日（填写广告主名称） 在我省（区、市）（填写媒介名称、时段、版面） 上发布的（填写保健食品名称） 保健食品广告[ 食健广审（ ）第 号]，存在 的问题。请依法处理。 特此通知。 （此处加盖广告审查机关专用章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份主送原审批地省级食品药品监督管理部门，一份抄报国家食品药品监督管理局。 附件3