【养生保健】第五次卫生服务调查：家庭健康询问调查表2013.doc

表 号：国卫调1 表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2013]65号 有效期至：2013年12月 家庭健康询问调查表 家庭地址：__________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会） ___________________________（详细地址） 户主姓名：_____________ 联系电话： 县（市/区）行政区划代码□□□□□□ 乡镇（街道）代码□□□ 村（居委会）代码□□□ 住户代码□□ 调查开始时间: 2013年 月 日 时 分 调查完成时间: 2013年 月 日 时 分 调查员（签名）： 核实日期： 2013年 月 日 调查指导员（签名）： 调查员入户致辞 尊敬的居民： 您好！我们是第五次国家卫生服务调查的调查员。本次调查由国家卫生管理部门统一组织，调查内容经过了国家统计局的批准。国家卫生服务调查的主要目的是要了解居民健康状况和医疗卫生服务利用情况，为国家制定卫生政策，改善居民健康水平提供信息。所有调查内容仅用于统计分析，我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求，对您及家人的信息予以必威体育官网网址。希望您能如实回答下面的问题，非常感谢您的支持与配合！ “统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。” 《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条） 调查表清单 表1. 家庭一般情况调查表 表2. 家庭成员个人情况调查表 表3. 调查前两周内病伤情况调查表 表4. 调查前一年内住院情况调查表 表5. 5岁以下儿童调查表 表6. 15-64岁妇女调查表 表1. 家庭一般情况调查表 本表由被调查户中最熟悉家庭情况的人回答 序号 问题及选项 回答 您家户籍人口数？（户口本上的人口） 户籍人口中，近6个月内有几人在家里居住？ 近6个月内住在您家里，但户口不在您家的人数？（包括亲友、保姆等） （农村地区询问）户籍人口中，近6个月内有几人在县外务工？（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等） 离您家最近的医疗机构有多少公里： ⑴不足1公里 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里以上 对于一般性疾病，您家里人通常去哪类医疗机构就医： ⑴诊所/村卫生室 ⑵社区卫生服务站 ⑶卫生院卫生服务中心 与5年前相比,您家人在看病方便程度方面有什么变化： ⑴大幅改善 ⑵略有改善 ⑶没有变化 ⑷略有恶化 ⑸大幅恶化 与5年前相比,您家人在看病花费方面有什么变化： ⑴大幅 ⑵略有 ⑶没有变化 略有 ⑸大幅手压机井水 雨水收集完整下水道水冲式 粪尿分集式 三联沼气双瓮漏斗式三格化粪池其它 ? 您家前一年总收入约为多少元？（城镇居民家庭为可支配收入，农村居民家庭为纯收入） 您家前一年生活消费性支出共为多少元？ 其中： 食品支出多少元？ 衣着及日用品支出多少元？ 交通、通信支出多少元？ 住房、水电及燃料支出多少元？ 教育支出多少元？ 文化及娱乐支出多少元？ 药品、医疗服务及用品支出多少元？ 其它支出多少元？ 您家是否被列为本地的贫困户？ ⑴是 ⑵否 您家是否被列为本地的低保户？ ⑴是 ⑵否 若是贫困户或低保户，您认为导致经济困难的最主要原因是什么： ⑴劳动力少 自然条件差或灾害因损伤人为因素表2. 家庭成员个人情况调查表 A. 个人基本情况 被调查成员代码 （01为户主，其他按调查顺序自行编码，成员代码一旦确定，不能更改） 01 户主 02 03 04 05 06 成员姓名： （01为实际户主） 该成员与户主的关系： ⑴户主本人 ⑵配偶 ⑶子女　 ⑷女婿/儿媳 ⑸父母 ⑹岳父母/公婆 ⑺祖父母 ⑻孙子女 ⑼兄弟/姐妹 ⑽家政服务人员 ⑾其他 下列调查问题由谁回答（调查员判断）： ⑴自己回答