新表格式护理文书书写规范讲稿.ppt

6、护理记录单格式为：问题、措施、效果，记录及时准确、客观、真实。 7、抢救患者记录按抢救时间顺序准确记录生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。 8、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。书写格式：个位数前加0，如09：00、20：03；夜间24时书写为24：00；超过24时为次日日期，书写如00：01、01：00等。 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。 表格式护理文书书写规范 书写规范1 ? 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。 基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、书写（特殊要求笔色除外）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文（如胆囊癌，不能书写为胆囊Ca)，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 （1）年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录至月。 （2）诊断：有多个诊断时填写第一诊断或主要诊断；患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 （3）患者更换床位，在续页上填写变更后的床位。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”。若在14日内患者二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。电子病历应在生命体征录入处填写手术日期，在说明1一栏内填写“手术”二字。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。电子病历此项内容填写在说明1一栏内。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、体温大于等于39℃时，应采用物理降温或药物降温。药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。电子病历将第一次降至温度填写在降温一栏，自动生成降温符号。 3、体温在38.5℃以上，采取降温措施30分钟后观察降温效果并记录，体温不降者，只在护理记录单描述，体温单不再显示。之后持续观察体温变化，（30-60分钟观察记录一次），直至降至38以下后不再记录。 4、新入院患者若体温遵医嘱测量。qd者bid测体温，3天无异常改qd测，若体温在38 ℃（含38℃）以上q6h测体温，无异常改qd测。 5、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间栏顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。并每30分钟测量一次，记录于护理记录单。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈，下次体温、脉搏与之相连。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 4、5岁以上（含5岁）加测脉搏、呼吸，7岁以上加测血压，特殊情况遵医嘱。 脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动不能引起周围血管的搏动，因而，造成脉率低于心率，这种现象称为“脉搏短绌”或“绌脉”。见于心房纤维颤动的病人。脉搏短绌越多，心律失常越严重，当病情好转，“绌脉”可能消失。若遇此病人，应同时测心率与脉率。 脉搏短绌的测量方法： 由两名护士一人测脉搏，一人测心率，测心率护士看表叫开始测一分钟结束。脉搏短绌者以分数式记录，记录方式为心率／脉率。 （三）呼吸曲线的绘制 1、用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应