杨启文-抗生素合理应用课件.ppt

* 临床资料： 患者，68岁，女，间断双漆关节疼痛18年 左漆关节置换术后6周，左漆关节疼痛伴低热3周余 CRP 4.23 mg/dl（正常值0-2.5）；ESR 110mm/h （正常值 1-20） 左漆关节红肿行走困难。 治疗经历： 2月25日二次入院：甲硝唑，泛捷复，万古霉素，利福平等无效 2月26, 28日：引流管远端的引流物培养X2 结果：普通培养（-） Case * 临床停全部抗生素12h 3月18日： 1. 压引流管涌出“米粥样”物 2. 拔引流管，剪近体端段5cm 3. 涂片5张 4. Maki法接种 医嘱：革兰染色镜检（－） Case * 细菌室加作：Z-N染色 见大量抗酸杆菌呈典型分枝状 Case * 治疗建议：可能敏感的抗菌药物 克拉仙 乙胺丁醇 左氧氟沙星 利福平 阿米卡星 紧急专项调查: “警示并隔离“ case * 48h后：罗氏培养基，羊血平皿生长出大量菌落 * Case 参考药敏结果：：SXT 6mm 红霉素 6mm 利福平 6mm 庆大霉素 6mm 氧氟沙星 34mm 环丙沙星 52mm 头孢西丁 22mm 多西环素 41mm 阿米卡星 28mm 克拉霉素 18mm * 临床疗效： 目标治疗仅4天，体温下降，患者全身感觉良好 3月28日：治疗第8天，体温正常 4月7日： 体温： 正常 CRP 1.19 mg/dl ESR 19mm/h Case * 大纲 临床标本直接涂片检查的价值 病原菌培养和药敏试验的价值 当前我国的细菌耐药现状及对策 耐药菌增加的原因 菌的特性 耐药菌产生增加：抗生素选择性压力 耐药菌传播增加：卫生条件，医疗侵入型操作 过量使用头孢菌素的结局 *Extended Spectrum Beta-Lactamases ** Vancomycin Resistant Enterococci 3代头孢菌素 使用过多 产ESBL的 克雷伯菌属 大肠杆菌 AmpC 肠杆菌属 肠球菌属 耐药 亚胺培南 假单孢菌 不动杆菌 真菌 酵母菌 不能复盖 万古霉素 VRE** CID,2009,48: 1-12. * JCI, 2004.1693 MRSA时间和空间分布 按地域分布分为华北地区（PU、BJ和QD）、东北地区（SY、JL和DL）、 华南地区（GZ、SZ、GX、KM）、华中及西北地区（WH、SX和XJ）以及华东地区（RJ、ZJ和NJ）。 三种肠杆菌科菌中ESBLs的发生率 Guangzhou Hangzhou Shanghai Beijing Wuhan Wulumuqi Shenyang Shenzhen Nanning Xi’an Nanjing Jilin Qingdao Dalian ESBLs incidence in China, 2005-2007(SEANIR) Eco:54.0% Kpn:49.8% Eco:52.3% Kpn:25.9% Eco:64.2% Kpn:37.6% Eco:54.9% Kpn:44.1% Eco:67.5% Kpn:46.8% 碳青霉烯不敏感肠杆菌科菌的发生率Enterobacteriaceae (SEANIR, CMSS) N=1296 N=1411 N=1427 N=601 % Wuhan Kpn,ecl:IMP-4 Shenzhen