桡骨头粉碎性骨折治疗.ppt

背景 早在19世纪早期就开始采用桡骨头切除术，但长期随访发现并不是所有骨折均适于行桡骨头切除，粉碎性骨折合并内侧副韧带断裂、冠状突骨折、骨间膜破裂等损伤时，桡骨头切除术后容易出现肘关节不稳定、异位骨化、疼痛等并发症。 背景 自1979年以来，切开复位内固定术逐渐盛行。 切开复位内固定处理桡骨头粉碎性骨折多无法获得牢固的肘关节稳定性，术后固定时间过长又影响肘关节的活动，且存在内固定失败、骨不连、桡骨头坏死的风险。 背景 1941年Speed首次采用金属杯桡骨头假体置换取代单纯桡骨头切除术，而后Swanson设计桡骨头硅橡胶假体，再到目前的金属型桡骨头假体均不能完全恢复自身正常桡骨头所具有的外翻稳定性，假体置换目前仍存在假体的大小和正常桡骨头不匹配的问题，手术操作技术仍需要改进。 桡骨头骨折的分类 桡骨头骨折的分型对治疗有很大的指导意义 Mason（1954）根据骨折大小及移位程度将桡骨头骨折分为3 型：Ⅰ型，小或边缘骨折，微小移位；Ⅱ型，有移位的边缘骨折；Ⅲ型，桡骨头粉碎性骨折。 桡骨头骨折的分类 Johnston（1962)在Mason基础上，提出合并肘关节脱位的桡骨头骨折为Ⅳ型。  桡骨头骨折的分类 Hotchkiss（1997) 基于桡骨头骨折的处理方法再次改良Mason分型 Ⅰ型:桡骨头或颈骨折，无或微小移位（前臂旋转功能仅因急性期的疼痛和肿胀而受限、移位＜2 mm或者单一的边缘骨折）； Ⅱ型:桡骨头或颈骨折，移位＞2 mm（机械性因素引起的运动受限及不协调、骨折经切开内固定可修复、骨折累及桡骨头关节边缘大于一处）； Ⅲ型: 桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折（骨折不可修复、为恢复运动需行桡骨头切除）。  桡骨头骨折的合并损伤 合并肘关节后脱位； 合并内侧副韧带断裂或肱骨小头骨折 恐怖三联征（桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折及肘关节后脱位） 鹰嘴骨折-脱位； 合并前臂骨间膜撕裂（Essex—Lopresti） 桡骨头粉碎性骨折的治疗 桡骨头切除术 桡骨头切除术 适应症：一般认为，桡骨头粉碎性骨折伴有明显移位（＞2mm），无法通过重建桡骨头恢复肘关节稳定性时，若不伴发尺侧副韧带损伤或尺桡骨纵向分离等合并伤，为了减轻肘关节疼痛，改善肘关节及前臂活动可行桡骨头切除术。 桡骨头切除术 手术时机选择：一期？ 二期？ 桡骨头切除术 目前大多数学者主张应在伤后24～48h内施行,一期行桡骨头切除术使肘关节功能早期恢复到正常情况，以减少后期创伤性关节炎的发生。 桡骨头切除术 部分切除？ 全切除 ？ 桡骨头切除术 手术方法：采用肘后外侧或外侧切口，于后关节囊或肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入后去除所有游离骨块，并于肱二头肌结节近侧横行截断切除桡骨头，同时剥离骨膜防止新骨形成。 桡骨头切除术 目前存在的争议： 桡骨头切除术 也有学者报道对于不伴有肘关节脱位或者类似韧带损伤患者在桡骨头切除后没有发现肘关节不稳定、明显肘外翻、明显的桡骨移位，偶有轻微的肘关节疼痛或负重时患肢腕关节轻度疼痛，但这些症状均不常见。 Coleman等采用桡骨头切除术治疗17例单纯桡骨头骨折患者，长期随访发现良好的功能并没有随时间的推移而变差。  桡骨头切除术 由于桡骨头切除手术时间短，操作简单，费用低廉，辅以早期功能锻炼，是一种简便易行、经济可靠的方法，更易于被经济困难、对患肢功能要求不高、身体条件较差的老年患者及受医疗技术水平及设施所限的医生所接受，但须注意严格掌握手术适应症。但是单纯桡骨头切除不应作为桡骨头骨折首选治疗方法，只作改善功能的最后选择。因为桡骨头的存在对保持肱桡关节的生物力学特性很重要，尤其是在合并有肘关节周围韧带损伤的情况下。 切开复位内固定术 近年来，由于自攻型Herbert空心螺钉、低切迹微型钢板等新型内固定材料的应用使内固定治疗部分桡骨头粉碎性骨折获得较满意的结果切开复位内固定术逐渐盛行。  切开复位内固定术 术前检查：肘关节正侧位X线 肘关节CT+三维重建 对骨折充分的认识后选择合适的内固定材料。 切开复位内固定术 1.5-3.0mm普通金属螺钉、可吸收螺钉或者Herbert空心钉可以处理大部分简单骨折，但是对于粉碎性骨折往往难以获得坚强的内固定。 对于复杂类型的或者累及到桡骨颈的骨折，钢板固定往往更有效，包括标准及锁定的“L”“T”钢板、微型的髁钢板和桡骨近端预塑形钢板。  切开复位内固定术 安全区：桡骨头在解剖上存在“安全区”，其外侧不与尺骨近端相关节，平均弧度约为113°，在这个区域安置内固定物，不会影响前臂的旋转活动，可提高手术