洪莉教授的阴宫相关问题2010.6.6.ppt

膀胱损伤 原因：多发生于分离膀胱宫颈间隙时 子宫与膀胱关系紧密 手术中分离阴道膀胱间隙层次不清(最常见) 有前次手术史，如剖宫产等，导致膀胱子宫粘连 阴道上叶拉钩上提过深及用力不当 临床表现及诊断 术中膀胱破损，可见膀胱黏膜外露 术野有淡红色血水样或清亮液体不断溢出，导尿管引出血性尿液，应考虑膀胱损伤 术后阴道分泌物水样、量多或导尿管无尿或尿少 膀胱注入稀释至0.5％美蓝生理盐水溶液200～300mL，如阴道内有美蓝溢出即可确诊 类型 膀胱阴道瘘 膀胱宫颈瘘 膀胱子宫瘘 处理一：术中发现膀胱破损 立即修补，立即使用2-0可吸收线连续修补，缝合2层 术后留置导尿管一周，持续开放 术后第3天1:5000呋喃西林液低压膀胱冲洗，1次/曰至拔除导尿管 合理应用广谱抗生素预防感染，注意会阴部清洁，外阴擦洗1次/日 要点：缝合伤口时注意不能太靠近两侧输尿管开口，以免术后伤口水肿造成输尿管出口梗阻；更不能缝合输尿管开口，必要时可置入输尿管导管。膀胱伤口浸泡于尿液中，缝合必须严密，止血充分（伤口不结痂） 处理二：术后发现膀胱损伤 术前检查：确定瘘口的位置，经阴道修补需等3月后修补 若直视下可找到瘘口，应注意瘘口与周围组织的解剖关系，尤其注意与尿道、输尿管开口的毗邻关系，防治术中副损伤 如直视观察不能确诊，可经导尿管注入膀胱100-200ml O.5％美蓝生理盐水溶液确定是否存在瘘口 对于瘘口位置较高者，可使用膀胱镜检查确诊，并明确瘘口与输尿管开口的关系 膀胱损伤修补术的手术要求 术后发现需保守治疗3月，待瘘口局部形成，炎性反应基本消失后再行修补 手术可采用经腹或经阴道途径完成，由于膀胱损伤位于阴道部，经腹途径操作属于深部盆腔操作，并无明显优势，故膀胱修补多采用经阴道手术 术前常规放置导尿管 手术方式选择：传统采用的离心分离法成功率较低，只能用于修补较小的瘘孔；采用向心分离法修补瘘口后，手术成功率明显升高 向心分离法修补术步骤 两层：内横外纵，或相反 输尿管损伤 原因 多为输尿管切断、撕裂、压挫、缺血坏死、折角、结扎、电烧伤、缝线穿透、感染 妇科手术输尿管损伤发生率为0.1-2.5％ 好发部位 子宫动脉与输尿管交叉处为最易发生部位 输尿管经过子宫血管下方进入主韧带段 骨盆漏斗韧带处 输尿管走行的其他部位如存在病变,容易造成输尿管损伤 临床表现 无尿：双侧输尿管被结扎 患侧背痛及肾区叩痛：一侧输尿管被结扎 术中发现：输尿管壁锐性破损所致可见手术野流出多量淡红色或基本清亮液体，仔细探查输尿管走行部位可发现无出血的管状断端并有液体溢出 术后发现：输尿管壁受损、感染、缺血、继发坏死。输尿管漏常于术后9-11天发生。临床表现根据漏口位置决定 诊断 在高度怀疑泌尿系统损伤时，阴道内置入消毒纱布，膀胱内注入0.5％美蓝溶液，纱布蓝染，即可诊断膀胱阴道瘘，否则为输尿管瘘 静脉肾盂造影：注意观察输尿管有无狭窄、扩张或梗阻存在 经尿道逆行膀胱输尿管造影：适用于输尿管走行无明显改变时 输尿管漏的症状 主要表现为漏、痛、胀、热、块 漏： 内漏：漏孔与阴道不通，尿液直接漏于盆腔，后果严重 外漏：漏孔与阴道相通，尿液经阴道流出，形成输尿管阴道瘘 痛：因腹膜直接受尿液刺激所致 胀：尿液刺激肠管后，抑制肠蠕动，出现肠胀气导致腹胀，术后排气后再发生肠胀气应警惕输尿管漏的发生 热：尿液渗入盆腹腔，腹膜刺激或继发感染可出现发热。 块：尿液刺激局部炎性增生，组织包裹、粘连，形成盆腔包块 处理 术中发现者：应立即修复 输尿管误扎或误夹，应立即解除，可放置输尿管支架10-12天，无需其他处理 输尿管己结扎切断，切除损伤部位，行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术，内置双“J”管支撑，吻合口应大而无张力，断端血供良好，粘膜对粘膜且无扭曲，以防止术后输尿管狭窄 术后发现者： 术后一旦发现，必须尽早处理 术前需行膀胱镜检查及逆行造影，明确损伤侧别与漏口位置 经膀胱镜行患侧输尿管插管，放置输尿管支架。3～6个月取出 若输尿管插管失败，应尽早手术，应行需行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合。术中放置双“J”导管，术后6个月取出 尿道损伤 尿道中断缺损，向心法修补 尿道下端缺损，离心法修补（减少小阴唇张力），延长尿道 直肠损伤 原因： 妇科经阴道手术 手术操作过程中剧烈牵拉阴道后壁，或分离直肠阴道隔过薄，影响局部血供，术后出现瘘管 妇科恶性肿瘤直接侵犯 合并糖尿病、高血压、贫血、营养不良(低蛋白血症) 电手术器械操作不当导致局部电烧伤 临床表现及诊断 术中发现粪便样物经阴道后壁流出，直肠指诊发现直肠阴道隔菲薄或已不完整 术后发生阴道排便和(或)排气，经阴道检查可见直肠阴道