消化性溃疡病诊断及治疗规范.ppt

消化性溃疡病的诊断及治疗规范 消化性溃疡定义 消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下，粘膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达粘膜肌层，常发生于胃酸有关的消化道粘膜，其中以胃及十二指肠最为常见。 近年来发病趋势有所下降，但仍然是最常见的消化系疾病之一,在我国人群中尚无确切的流行病学的调查，有资料报道占国内胃镜检查人群的10.3%—32.6%。 消化性溃疡的病因及发病机制 主要与胃十二指肠粘膜的损害因素和粘膜自身分泌防御—修复因素之间的失衡有关。其中胃酸分泌异常、H.pylori感染和NSAID广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。 消化性溃疡认识的第1次飞跃－无酸无溃疡 1910年 Prof. K Schwarz： “ No acid , no ulcer ” －无酸，无溃疡 消化性溃疡认识的第2次飞跃－无Hp无溃疡 Warren Marshall获2005年诺贝尔医学奖 “粘膜屏障健康无溃疡” Hp人群感染率发达国家25％～50％，发展中国家达50％～90％。Hp感染人群中，仅有10％发生消化性溃疡，与消化道粘膜的防御修复能力有关。因而认为：“粘膜屏障健康无溃疡” 胃粘膜防御修复五个层次 1.粘液－ HCO3-屏障 2.上皮层屏障 3.胃粘膜血流 4.免疫细胞- 炎症反应 5.修复重建因子 溃疡愈合质量提出背景 1958年Skoryna等发现溃疡愈合后的瘢痕形态与周围正常组织存在差异。 1985年Fullman等发现近期愈合的十二指肠溃疡瘢痕存在中、重度炎症及胃上皮化生，推断此为将来溃疡复发基础。  溃疡愈合质量(Quality of Ulcer Healing) －消化性溃疡认识的第3次飞跃 Tarnawski教授提出“溃疡愈合质量”内容核心 溃疡愈合不仅需粘膜缺失的修复，更需要粘膜下组织结构的修复重建。 消化性溃疡的临床表现 中上腹痛、反酸等典型症状（不详细介绍） 近年来由于反酸、抑酸剂的广泛应用，症状不典型着患者日益增多。很多病人只是有的消化系统非特异性症状，如仅有腹胀，反酸，恶心等，经胃镜检查发现溃疡病灶。 由于NSAID有较强的镇痛作用，NSAID溃疡临床上无症状的居多，部分以上消化道出血为首发症状或仅有恶心、厌食、纳差等消化道非特异症状。 消化性溃疡的诊断 胃镜检查及上消化道钡餐检查是诊断消化性溃疡的主要诊断方法。 其中胃镜的对良恶性溃疡的诊断具有重要价值，但是必须指出的是溃疡的形态改变对性质的鉴定是没有绝对的界限，因此，对胃溃疡应行常规活组织检查，对不典型或难愈合溃疡要分析其原因，必要时行超声胃镜及大块组织活检的已明确诊断。 超声胃镜在消化性溃疡诊断中的应用 超声胃镜下正常的胃壁的五层结构 胃溃疡的超声胃镜表现 （一）白苔回声 1 白苔回声为溃疡表面的一层高回声区，与周围粘膜的第一层高回声相连接。 2 消化性溃疡各期超声胃镜下表现 1）活动期白苔回声较厚，形状不规则，边缘毛糙； 2）愈合期白苔回声变薄，粗线状，边缘相对光滑; 3） 瘢痕期已无白苔回声，原溃疡处表面的高回声已与正常第一层高回声几乎难以区分。 （二）溃疡回声 溃疡回声是白苔回声下的低回声区，其病理基础是白苔下的炎性组织、肉芽组织及瘢痕组织，内部回声欠均匀，边界较规整，溃疡回声的宽度一般稍大于白苔回声，厚度则视溃疡深度、炎性肉芽及瘢痕组织的厚薄而定。溃疡回声下的组织回声一般无明显改变。 胃角溃疡(左)，超声示白苔回声及溃疡回声(右) （三）回声缺损与周围胃壁增厚 溃疡面较深、周围粘膜水肿隆起明显时，可显示明显的回声缺损，声像图上表现为弧形或盘状凹陷，凹陷底为白苔回声。溃疡周围的胃壁可以增厚，但其层次清楚。在溃疡面较浅，周围胃壁无明显增厚时声像图上可不显示回声缺损改变。 胃溃疡（溃疡回声缺损与周围胃壁增厚） （四）溃疡深度的判断 可根据胃壁各层的回声完整性、有无中断来判断溃疡的深度。第三层回声（呈高回声的粘膜下层）与第五层回声（代表浆膜层的高回声）的变化是重要标志。第三层回声部分缺损、厚度变细提示溃疡达粘膜下层；第三层回声中断为溃疡穿透粘膜下层达肌层的标志；如第五层回声中断，溃疡回声与胃外组织相连接，则表明溃疡已穿透至胃周组织。判断溃疡深度时必须注意白苔回声、瘢痕组织的声衰减对深部组织回声的影响，避免判断过深。 （五）溃疡良、恶性的判断 良、恶性溃疡的回声强度、均匀性并无鉴别意义。浸润性生长是恶性肿瘤的特点，因此，如发现溃疡处的低回声明显向周围胃壁或胃外组织延伸，且边界不整齐或周围胃