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湖北省护理文书书写规范 2 0 1 0 年版 夷陵医院 胡德凤 改变的宗旨： 把时间还给护士，把护士还给病人！ 一、护理文书填写总体说明 1、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由 责任护士或值班护士书写的第一次护理过程录。 2、护理记录单适用范围 （1）告病重、病危患者。（告病危者需建立“护理计划单”） （2）病情发生变化、需要监护的患者。 （3）需要观察某项症状、体征或其他特殊情 况的患者。 3、护理记录单表格选择 （1）“ICU护理记录单” 适用于危重症监护患者。 （2）“手术科室护理记录单” 和“非手术科室护理记录单” 适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。 一般无特殊的一级护理患者不用记录。 （3）“儿科护理记录单和“新生儿科护理记录单” 适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变 化、需要监护的患儿。 （4）需观察某项症状、体征或特殊情况，可选 用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导 管）观察记录”文件15-引流管（导管）观察记录单.xls、 “出入液量观察记录”文件16-出入液量记录单.xls、压疮观察记录”等。专项表格记录单与护理记录单不重复使用。 4、填写注意点 （1）住院患者首次护理评估单，应在患者入院 后4小时内完成。 （2）医嘱告病重、病危患者必须建立护理记 录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程 进行客观记录，应当根据相应的专科护理特点书 写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位 号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。 （3）护理记录单原则上只客观的记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 （4） “ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。意识、切口敷料和瞳孔对光反射不能用“N”表示。 二、体温单填写说明 文件3-体温单范例.xls ▲ 物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温 前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和 物理降温前的温度相连，药物降温不用标识。 ▲所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口 温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线 相连。患者因某种原因未查体温、脉搏而出现符 号中断时相邻的两点之间可不连线。 ▲ 脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。 心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 ▲体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。 ▲填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 ▲住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。 ▲手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的 次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字 “1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内 进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第 二次手术当天填写Ⅱ－0，然后依次填写到14日为 止。 ▲血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并 记录在体温单的相应栏目内。 Qd、Bid直接记录在 体温单血压栏上，不用再重复用护理记录单。 ▲新生儿入院：写“入院” 不写“新生”；年龄应写 天数。七岁以下儿童不测血压；五岁以下不需测 脉搏。 ▲在体温单40－42℃之间的相应栏目内，用蓝黑 墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、 出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具 体到分钟。 ▲呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。 ▲大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次 数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符 号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1 次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E 表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次。 ▲体重：患者入院时，护士应当测量