相关护理文书书写分析.ppt

《卫生部关于加强医院临床护理工作的 通知》 《卫生部关于印发“住院患者基础护理服务项目（试行）”等三个文件的通知》 《卫生部办公厅关于印发“2010年优质护理服务示范工程活动方案” 的通知》 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量 （四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。 《卫生部 “2010年优质护理服务示范工程活动方案” 的通知》 五、重点内容 （五）完善临床护理质量管理，持续改进质量 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 （2010年3月1日施行） 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录 卫生部办公厅关于医疗机构推行表格式护理文书的通知(征求意见稿) （2010年4月） 卫生系统贯彻实施《侵权责任法》电视电话会议召开 （2010-6-29） 《侵权责任法》（2010年7月1日实施） 第一章 一般规定 第二章 责任构成和责任方式 第三章 不承担责任和减轻责任的情形 第四章 关于责任主体的特殊规定 第五章 产品责任 第六章 机动车交通事故责任 第七章 医疗损害责任 第八章 环境污染责任 第九章 高度危险责任 第十章 饲养动物损害责任 第十一章 物件损害责任 第十二章 附则 《侵权责任法》之医疗损害责任 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《侵权责任法》之医疗损害责任 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 表格式护理文书 ——卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 一、表格式护理文书的类别 根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发〔2010〕11号），护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录，病重（病危）患者护理记录。 二、护理文书的内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 护理文书书写应当 客观、真实、准确、及时、规范 病历书写基本规范第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （一）体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 内容包括： 患者姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、 手术后天数、脉搏、体温、呼吸、 血压、出入量、大便次数、体重、 身高、页码等。 （二）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、（执行时间）、护士签名、页码。 （二）长期医嘱单 由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。（由执行医嘱处理工作的护士填写执行时间并签名）。 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （但应由医疗机构保存2年） （三）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。 由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 （四）手术清点记录 手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由巡回护士和手术器械护士签名。 （五）病重（病危）患者护理记录 病重