相关护理文书书写规范(方容).ppt

谢谢聆听！ 入院须知 * 输液执行单 每组更换液体时间和签名清楚，保证输液速度合理，执行单上的滴速必须和实际滴速一致 床旁执行单及时回收，注明拔针时间，与治疗室执行单一同装订整齐，保留两周及以上 对Bid和Q8h的液体，执行单只能打印出一组液体，第一次执行者用红笔安排好执行时间，按执行时间分开签名。 **是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节滴速为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够自觉遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。 入院护理评估单 入院护理评估单住院患者入院护理评估单2014.3.12（定稿）(1).doc 书写要求 填写完整，不漏项缺项 主诉：要写病人的主观感受，主要症状 疼痛：要写疼痛的部位，性质 皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明 高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外 有过敏史者：评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明，临时医嘱上出院后用红笔填明 各栏内没能包含的内容请在“其他”项中注明 签名规范，在患者入院后2小时内完成。 ** 注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录 健康教育实施、评价记录单 健康教育实施、评价记录表\健康教育实施评价记录表.doc 书写要求 护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感，了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。 其它栏：是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容，须注明宣教内容。 要求病人或家属、护士签字规范 健康宣教单书写常见问题 入科后把入院宣教、住院阶段阶段宣教（饮食、活动、用药指导、康复宣教、常规检查等）一股脑儿全部宣教，评价栏填写全部掌握 整个住院过程未能体现动态宣教 有护士代签名现象，安全隐患大 出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提前做好出院指导 护理记录单 护理记录单的适用范围 危重患者（病重、病危、特殊护理患者） 非病危、病重的一级护理患者 病情发生变化、有监护需求的患者 手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者 医嘱需记录相应的客观指标者 各专科有特殊要求者 有自杀倾向的患者 有行为异常、精神障碍者 **是 护士 根据医嘱和病情并结合相应专科的护理特点对上述情况的患者住院期间护理过程的客观记录。 护理记录单的记录频次 总的要求： 依据病情变化和护理过程随时记录；根据医嘱要求和专科特点进行观察记录 病危患者、特级护理患者，至少每2小时记录一次（监护室患者至少每小时记录一次）；病重、一级护理患者日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次。（我院要求的是单时、24小时连续记录。如：01:00、03:00、07:00、13:00） 病情无变化，只记录生命体征，每天15:00小结一次，包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价 手术当天有术后护理情况的记录：全麻、硬膜外麻醉每小时记录一次，共记录6次；局麻、臂丛麻醉记录一次 护理记录单的书写内容及记录要求 各科室结合本科专科特点，以简化适用为原则，制定适合本专科的护理记录单，上交护理部审批后使用。 特级护理患者需指定“护理计划” 眉栏填写完整、无缺项漏项 日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，其余记录月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。 护理记录栏内首行空两个字符书写 转科患者页码接着连续编写（如从ICU转入心内科，ICU共5页，心内科从第6页开始编写页码） 使用中文和医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 药物名称应用汉字书写，但不能简写，如：“硝酸甘油”只写“硝甘”；慎用代号，如“葡萄糖”用“GS”标识 病情动态记录客观、准确，书写内容具有专科特点，病情变化时的处理，是否及时向医生报告 手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况 根据医嘱记出入量 白天小结书写为“日间小结”，时间为19：00；全天总结书写为“24小时总结”，时间为07:00，两类均需分类小结