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护理文书书写规范培训光禄卫生院王睿 目录 一、护理文书书写的重要性 二、护理文书书写的基本原则 三、护理文书书写的基本要求 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单 （四）护理交班报告 四、临床常用各种记录表 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 二、基本原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 三、护理文书书写的基本要求 1.符合卫生部新颁布的?病历书写基本规范?要求 2.使用国家统一的计量单位及24小时时间制 3.记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确、纳入病案资料统一管理。 4.版面应整洁、字迹工整、语句通顺，用词准确、内容简明扼要，使用医学术语，不得使用省略语或习惯语。 5.书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处，不得刮、粘、涂掩盖原来的字迹。 6.实习进修护士书写护理记录，应有上级执业护士的审核并签名，不得代签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，常用名与身份证名相同。 7.记录内容不能超越职权范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。 8.应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、随病历保存。 9.护理程序应贯穿于护理记录中。因抢救危重病人没能及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 10.上级护士有审核修改下级护士书写护理文书的责任，注明修改日期，修改人员用蓝黑笔修改并签全名，关键词语不得该。 （一）、体温单 体温单的书写要求： 1：眉栏、日期、入院、转入、手术、分娩、外出、手术日、死亡等填写清楚，无漏项 2：体温、脉搏、呼吸、大小便、出入量、血压、体重、引流量等填写清楚无漏项、护理数据真实无涂改 3：高热患者有降温标识或记录；体温不升有标识；脉搏短绌按要求记录 （二）、医嘱单 医嘱单的书写要求： 1：医嘱执行时间符合要求，签字规范；无执证护士执行医嘱有带教老师签名 2：皮试结果填写正确，要有双时间，双签名 3：临时医嘱有效时间为24小时，临时备用医嘱有效时间为12小时 （三）、护理记录单 书写要求： 1：眉栏时间签字符合要求；体温、脉搏、呼吸、血压等监测指标记录及时、准确、无修改；出入量遵医嘱记录符合要求，班班有小结，24小时有总结 2：手术前后患者有交接，手术及麻醉恢复护理单有记录 3：护士应当在患者入院8小时内完成首次护理记录 危重记录的书写要求： 1：医嘱开出30分钟内建立危重记录 2：危重记录格式正确，眉栏填写完整、清楚 3：危重病情记录内容客观，按医嘱要求记录，护理记录体现专科特点，抢救记录在6小时内据实补记，病情变化随时记录 4：患者病情变化通知医生有全名、时间记录；进修或实习生记录后，带教老师签全名；特殊用药、特殊检查、特殊操作有告知记录 （四）、护理交班报告 书写要求： 1：日间、夜间报告均用蓝黑水笔书写 2：填全眉栏各项（原有患者数、入院、转院、出院、死亡、手术、分娩、重症、现有数）报告人要签全名 3：顺序为死亡、出院（转出）、入院（转入）、 本班重点护理患者，即手术、分娩、重症、特殊检查及需下一班完成的工作 四、临床各种记录报告表 1：住院患者入院须知 10:跌倒坠床风险评估表 2：入院评估及护理记录单 11:患者跌倒坠床报告表 3：住院患者健康教育记录表 12:护理安全（不良）事件报告单 4：输血安全护理记录单 13:护理投诉纠纷登记表 5：手术病人交接记录单 14:护理投诉纠纷汇总记录表 6：预测压疮危险评估表 15:患者管路滑脱报告表 7：患者压疮报告表 16:出院患者电话回访记录单 8：患者转入转出交接记录单 17:医护沟通记录表 9：患者转入转出交接记录汇总表18：翻身记录单 一级指控考核标准 1：一级质控小组记录表 2：病区管理质量标准 3：特护、一级护理管理质量标准 4：护理文书书写管理质量标准 5：抢救室、治疗室、消毒管理质量标准 谢谢大家！