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护理文书规范书写与常见问题 刘鑫 法律与医学杂志编辑部 论 题 前言 病历等文书的证据价值 护理文书的书写 医疗告知——护理告知 前言 护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导火索之一 护理评审是医院评审的重要组成部分 护理文书 医护人员要转变病历观念（1） 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 医护人员要转变病历观念（2） 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 医护人员要转变病历观念（3） 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 医疗机构如何实施“举证倒置” 提供病历和相关医疗材料 注意其他医疗材料：检查、护理记录等 提供相关法规、文献资料 文献的权威性 在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告 要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况 病历 检查资料 剩余药品及其包装 输液、注射等器具 医师的陈述 证人证言 录像资料 病历的证据价值 书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历真伪判断 《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。 医学文书和可疑医疗物品的保全 《条例》第16条、第17条的规定 法条本身的缺陷 执行中的注意事项 三方参与 卫生行政部门参与 律师参阅 两个中立的见证人 制作封存笔录 封存病历记录书写注意事项 封存病历程序启动的条件 封存笔录书写注意事项 约定封存的期限,1年为限 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 来不及补寄抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 三方签字 封存可疑医疗物品记录书写注意事项 主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。 加强病历的管理（1） 医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施 护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历 加强病历的管理（2） 病历复注意事项 申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容 主观部分不能复印，只复印客观部分 复印后核对并盖章 注意要盖骑缝章 依法收费 护理文书书写规范（1） 2002年8月16日发布的《病历书写基本规范（试行）》 基本要求（1） 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 （第1条） 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 （第2条 ） 护理文书书写规范（2） 基本要求（2） 病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（第三条 ） 病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条) 名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (第5条) 护理文书书写规范（3） 基本要求（3） 修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （第6条） 病历书写权限： 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修