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护理文书书写规范 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 长期医嘱单姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 一般项目栏记录的示范 一般项目栏记录的示范 一般项目栏记录的示范 手术后日数 自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 体温测量数量 （1）一般病人（住院日数＞3日）：每日测一次体温； 测量时间为每日下午3时 （2)体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测 量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执 行 （3）手术患者术前1天及术后3天测量生命体征4次 呼吸绘制栏记录范例 小便 (1)记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。 (2)不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，8h:60; (3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。 长期医嘱单 长期医嘱单 出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。 红色横线划在原医嘱下方，无需空格 危重护理记录单的书写 总结时以实入量为准，未输完的液体写在小结或总结实际入量之后以（XXXml）”表示。例:2500(150) 危重护理记录单的书写 如患者于当日11时出院或死亡，则以红笔双线进行4小时的出入量总结 皮肤情况 皮肤正常者： “√” 出现异常情况者： “×” （如压疮、出血点、破损、水肿等） 在病情观察栏内具体描述异常情况。 管路护理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等 管路正常 “√” 管路出现异常： “×” 在病情观察栏内具体描述异常情况5.doc 体温、脉搏、呼吸绘制： 体温不升 ：体温描记栏35℃以下写“T不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律补测 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连） * 山西省“护理文书书写规范”新变化 护理文书质控组 2011.1.11 .. 刘× .. 王× × 二级护理 禁饮食 .. 15:00 .. 3.15 .. .. ×××疾病护理常规 .. .. 刘× 王× × 内科一般护理常规 15：00 3.15 护士 签名 医师 签名 时间 日期 护士 签名 医师 签名 医嘱 时间 日期 停止 开始 手术后日数 14 13 12 11 10 9 8 住院日数 04-01 31 30 29 28 27 2010-03-26 日期 姓名X 性别 女 年龄48 病室110 科别 普外 床号 2 入院日期：2010.03.26 病历号：136688 新增加内容 楣栏 ：姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、 入院日期、住院病历号（或病案号） 内容 体温单 第X页 体温单 手术后日数 7 6 5 4 3 2 1 住院日数 04-01 31 30 29 28 27 2010-03-26 日期 住院日期每页第一日 及跨年度第一日填写 年-月-日 跨月的第1日需填写月-日 第1页 体温单 手术后日数 14 13 12 11 10 9 8 住院日数 09 08 07 06 04 03 2010-04-02 日期 住院日期每页第一日 及跨年度第一日填写 年-月-日 第2页 体温单 手术后日数 20 19 18 17 16 15 14 住院日数 05 04 03 02 2011-01-01 31 2010-12-30 日期 第x页 住院日数 跨年度第一日 填写年-月-日 住院日数 每页第一日 填写年-月-日 2/4 1/3 2 1 手术后日数 7 6 5 4 3 2 1 住院日数 04-01 31 30 29 28 27 2010-03-26 日期 姓名X 性别 女 年龄48 病室110 科别 普外 床号 2 入院日期：2010.03.26 病历号：136688 新增加内容 与日期、住院日数 笔色一致 例：1/3/5指的是 第三次手术后第一天， 第二次手术后第三天，第一次手术后 第5天 1 2