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护理文书质量管理 资阳市人民医院（骨科） 叶柳 1? 护理文书书写的基本原则 1? 护理文书书写的基本原则 ??? （1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。 ??? （2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。 ??? （3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 ??? （4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。 ??? （5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。 ??? （6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 2? 护理文书书写的意义 ????? 1? 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。? ??? 2? 调查研究? 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。? ??? 3? 教学资料? 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。? ?? 4? 考核依据? 护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。? ??? 5??法律依据? 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。 ? 3? 护理文书书写存在的问题及分析 ??? 1? 体温单存在的问题? （1）绘制遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温。 （2）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。 2? 医嘱单存在的问题? （1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。 执行后漏签名。（3）临时医嘱皮试录入时间与开医嘱录入时间不一致。 ???2 护理记录单存在的问题? （1）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“神 清 ” 等。（2）记录不客观。写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些不能客观反映病人的真实情况。（3）护理记录不及时、不完善。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，夜间给予肌注止杜冷丁，无效果评价，且第二天早责任组长发现后，补记。（4）记录不准确、缺乏真实性。（5）记录频次不规范。未按频次要求记录，如手术后病人未按要求连续记录3天，有漏写。 ??? （6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如手术后病人未按要求连续记录3天，有漏写。（7）护理记录无专科特点。护理记录千篇一律，记录重点不突出，记录中没有体现出观察要点。 如胸椎骨折患者没有四肢运动感觉情况的描述。 3 存在问题的改进措施 ??? 1? 科室组织学习转变观念，增强法律意识， 护理人员要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。 2??医护之间多沟通? 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 ??? 3? 加强护理人员专科知识培训。 ??? 4? 加强对护理人员书写能力的培训?，科室组织护士学习，进行培训。 ??? 5? 科室加强检查指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观判断，注意前后呼应，不能自相矛盾。 （四）效果评价 （1） 科室组织学习护理文书书写规范，护理人员对书写记录上更加重视，书写更规范，及时。 （2）遇见抢救护理文书书写，与医生一起完成，提高了抢救护理文书的准确性，一致性。 （3）护理人员提高了观察病情的能力.增加了护理文书的真实性。 （4）质控员对护理文书书写中存在的问题能及时进行讨论，分析原因，采取整改措施，护士长督导。? * *