相关护理文书处理.ppt

2002年颁布的《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历管理规定》第十五条均明确规定了患者有权复印或者复制的病历资料包含有：其体温单、医嘱单、护理记录。 《病历书写基本规范》明确规定了体温单、医嘱单是住院病历的组成部分，并规定了各自的书写要求及内容。 护理文书的功能 护理文书的类别 我院护理文书：（14种） 体温单、入院介绍、入院评估单、术前宣教、出院指导、医嘱记录单、长期医嘱执行单、分级护理执行记录单、护理计划单、护理记录单、护理观察记录单、手术护理记录单、医嘱本、病室报告 （一）护理文书书写基本要求 （二）医嘱相关文书 1. 医生下达医嘱。2．办公室护士微机提取、转抄医嘱；并打印出医嘱本、各种执行单（值班时间均由当班护士完成），交责任护士执行。（1）长期医嘱转录、打印出执行单（膳食护理单、服药单、注射单、输液单、治疗单）后，红笔在医嘱本标记栏内画对等勾。转录于长期医嘱单后，蓝笔在医嘱本标记栏内画对等勾。（2）临时医嘱应先校对（不录执行时间），执行后录入实际的执行时间。要求先处置，后签名。摆药后在医嘱本标记栏内打铅笔勾，执行后用铅笔记录执行时间、签全名，并将时间录入电脑中的临时医嘱单上。转录于临时医嘱单并校对后，用蓝钢笔在医嘱本标记栏内画对等勾。注意：1.医嘱本要及时打印。打印出的医嘱本是执行和查对医嘱的依据。2.无特殊说明，医嘱开出后必须在本班内完成。凡需要下一班执行的医嘱，要交代清楚。 医嘱记录单 医嘱记录单包括长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。 1.医嘱的起止时间输入2位数，且年、月、日与时间之间有一个空格，如04-06-20 17:10。医嘱不跨年度只需输入月、日及时间。 2.术后医嘱、转科医嘱、分娩医嘱：由医生直接下达，护士转录打印出长期医嘱记录单后在其下划一红线，表示停止以上医嘱。如遇转科与手术医嘱同时出现，只需在第二条医嘱下划一条红线即可。 3.各种过敏试验结果记录在临时医嘱记录单上，阳性者用（＋）表示，“＋”号用红笔描画，阴性用（－）表示。 4.患者死亡后，在临时医嘱记录单录入“死亡于×时×分”。 5.出院或转科的医嘱转录于临时医嘱单内，注明日期与时间，即表示停止以前全部医嘱。 6.每页医嘱单打印出来后由责任医生在右下角用蓝黑或碳素墨水签全名。 7.医嘱单打印后不能刀刮、涂改及手工添加内容。 8.临时医嘱记录单上的执行时间与医嘱本、护理记录单上的执行时间应保持一致。 长期医嘱执行单 1．长期医嘱执行单包括膳食护理单、服药单、注射单、输液单、辅助治疗单等，是护士每次执行医嘱的依据。 2．除护理单、膳食单外，其余执行单须以单个病人为单位打印建立执行牌（包括服药单、注射单、输液单、辅助治疗单），以用作执行过程中护士查对的依据。 3．执行单上的医嘱调整后重新打印，如医嘱变动较少的，也可手工进行医嘱处理并查对。 4．输液单由前一日中班护士打印，次日由输液班护士挂于病人床旁。 常见问题：持续吸氧、心电监护、引流管、尿管等医嘱已停，病人处也已停止，但治疗单上未予停止。 4.病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、所用的治疗方法、护理措施及效果，交待按级别护理要求巡视病人情况。昏迷、卧床病人每班交代皮肤情况至少1次。使用呼吸机的患者每班接班时必须交代呼吸模式。医嘱对护理级别及病危、病重进行调整时，护士应在病情记录一栏内做相关记录。如：医嘱停病危。 5.病情记录，一般情况下日间至少两小时记录一次，夜间至少4小时记录一次。病情有特殊变化时，及时记录。 6.白班、中班及夜班交班时应作1次清楚扼要的病情小结。出入量白班小结一次，夜班作24小时总结，白班小结和夜班总结时应各作一条红线进行标识。 7.患者病故要写死亡小结。 8.危重患者护理记录应当体现相应专科的护理特点。 9.页码，第一次记录按序填写阿拉伯数字，第二次记录填写Ⅱ-1、Ⅱ-2…，依次类推。 危重患者护理记录不得使用电子记录。 危重患者记录内容：护理计划+生命体征+病情观察+特殊检查+检查结果+治疗措施+护理措施+（24小时出入液量） 护理观察记录单适用于病危、病重、特级护理以外的所有患者。 1.记录医嘱明确规定的观察项目，如血压等。 2.一级护理每天至少记录1次。主要记录生命体征、皮肤情况、引流管及引流液情况、专科护理观察处置等内容。 3.术后病人主要记录生命体征、伤口敷料、引流管及引流液情况，手术当天至少每班交班前记录1次，术后三天，每天至少记录1次。 4.空格栏内可记录瞳孔、血糖、眼压、肢体循环状况等专科观察内容。 5.其他栏内记录病情特殊变化、手术时间、报告医生等内容。 6.有持续心电、血压监护医嘱者，至少每两小时记录