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安徽省护理文书书写规范 2013版 合肥市传染病医院 护理部 外带压疮及高危患者追踪记录单 Braden压疮风险评分表 Braden压疮风险动态评分表 体现效率性 根据表格内容进行勾选,避免年轻护士由于缺乏工作经验而导致描述不清、评估不全面。 减少护理文书的书写,节省时间。 2013版护理文书修订情况 2013年新增加项目 一、评估单: 1、住院患者入院护理评估记录单 (通用入院护理评估记录单 、产科入院护理评估记录单 、儿科入院护理评估记录单 、新生儿入院护理评估记录单 ) 2、四评单:生活自理能力(ADL)评估单 、跌倒/坠床风险评估单 、管道滑脱危险因素评估单 、压疮风险评估单 (包括成人、儿童、新生儿)。 二、血液透析护理记录单、PICC穿刺记录单、急诊抢救护理记录单。 2013年新增加项目 三、健康教育评价单 转运交接单(急诊、危重病人、一般病人) 四、护理会诊单 患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保 人员住院医疗自付项目告知书。 体温单 书写要求: 1、用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日,其余只填日。 生命体征观察单为表格式,内容包括:楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。 体温单 书写要求 2、住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则在第一次手术日数的后面画一斜线,再填写“Ⅱ”。例如,术后日数:1? 2? 3? 4? 5/Ⅱ? 6/l? 7/2? 8/3,更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数:自分娩次日开始计数,连续书写14天。 书写要求 书写要求 书写要求 5. 体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制: 5.1体温曲线的绘制: 5.1.1用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝线相连。 5.1.2物理降温或药物降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应与降温前体温相连。降温后,若体温不降或上升者,可不绘制降温体温,在护理记录中作相应的记录 书写要求 5.1.3体温不升,低于35℃者,在35℃处用蓝笔写“不升”。 5.1.4患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时,在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样,前后两次体温曲线断开不相连,每天最多写2次外出(7:00,15:00)。临时外出回病房后一定要补测。 书写要求 5.2脉搏、心率曲线的绘制: 5.2.1脉搏用红“●”表示,两次脉搏之间用红线相连。 5.2.2如脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。 5.2.3脉搏短绌的患者,其心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 5.2.4使用心脏起搏器的患者,心率应以“H”表示,相邻心率用红线相连。 书写要求 5.3呼吸曲线的绘制: 5.3.1呼吸用蓝“○”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连。 5.3.2使用呼吸机的患者,呼吸应以“R”表示,相邻两次呼吸用蓝线相连。 5.3.3如呼吸与体温重叠,则先画体温,再将呼吸用蓝圈画于其外 书写要求 5.4疼痛曲线的绘制: 5.4.1疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上,相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。 5.4.2 重度疼痛处理后(镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min后)复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内,并用红虚线相连,下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。 书写要求 5.5 血压曲线的绘制:收缩压 “∧”、舒张压 “∨”标示,两次血压之间用蓝线相连。 书写要求 11.出量:24小时(7:00~次日7:00)统计总量一次,夜班于次日晨7:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求,记录各种出量。一条引流管记录一栏,引流量用词统一,如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流(左)/(右)” “T管引流”等。 12. 改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,简称MEWS),是对发现病情风险的一种评估,以意识、体温、呼吸频率、心率、收缩压组成,具体评分详见下表。 早期预警评分系统(MEWS评分表) 体温单 书写要求 MEWS使用范围和方法 使用范围:MEWS只适用于

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