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护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护医患双方合法权利的举证依据 护理文件的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 护理文件包括 体温单 医嘱单 护理记录单 护理活动风险告知书 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 护理记录分为主观资料和客观资料 病人可以复印和复制护理记录，可以作为护患双方的举证依据 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 5.导管护理在对应的栏内填写为“序号/措施” 例如：鼻饲填写为“1/C”如有异常可在病情观察栏内填写为外渗、堵塞、红肿等，并描述程度、异常情况、处理措施等。 6.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%葡萄糖 250毫升＋红霉素0.9＋止血敏3.0 在病情观察栏内只需记录红霉素组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和，记录在入量的栏内。 *肌肉注射不算入量。 7.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当12小时小计一次，每24小时由夜班护士于次日7时总计一次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。 *灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。 8、转科及出院记录内容 转科护理记录 生命体征 主诉 出院护理记录 出院时间 护理指导 健康宣教 9.记录护士记录完毕后，要认真审核自己记录的内容，确认无误后方可签字。 护士长在打印护理记录前进行审阅，确认无误后方可打印并逐页签字。 注 意 点 ： 1.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。 2. 护理记录单必须根据病情变化进行实事求是记录。记录频次： 3.患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。 常见的问题 影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 常见的问题 书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 不规范缩写： 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人） 体 温 单 体温单为表格式 主要由护士记录 用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况 体温单排列在病历的最前面 楣 栏 病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 病案号 入院日期，格式为年－月－日，例如：2007-05-01 要求：填写真实、完整、准确、不空项 住院第一日填写格式为年－ 月－日(例如:2007-07-01) 其余6天，只填写日期 新加页填写月－日 遇到新的年度,填写年－月－日 T、P、R描记区 42℃～40℃之间用红笔纵向填写入院、出院、转入、死亡等，格式为：入院—几时几分 测生命体征时不在的患者写“外出或离院”，返院后补测并记录。 大便次数的填写方法 大便次数填写在前一日内（记录前一日14:00至当日14:00的次数） 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外 体重、血压及身高写法 体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“不合作”及“卧床”表示。 护理活动风险告知书 全 面 真 实 完 整 书写规范 怎样才能记录好护理记录 用心记 用脑想 用眼看 用鼻闻 用耳听 用手摸 用嘴问 * * 节约护士书写时间 提高基础护理质量 1 关系到医疗纠纷侵权诉