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入院病人护理评估单 姓名------------ 科室-------------- 床号------------- 住院病历号------------- 一、一般资料 性别：口男 口女 年龄：-----------职业：-----------民族：-----------籍贯：----------宗教--------- 文化程度： 口小学 口初中 口高中 口中专 口大专 口大学及以上 婚姻状态：口未婚 口已婚 口离婚 口再婚 口丧偶 医疗费用：口省医保 口市医保 口自费 口其他：----------------------- 家庭地址：-------------------------------------------- 联系人：----------------------与患者关系：---------------------联系电话：------------------------ 入院时间：-------------------------------通知医师时间：------------------------------------------------- 入院方式：口步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他： 入院陪送：口家人口朋友口其他：---------------------------------------------------------------- 入院诊断：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 主诉：------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 二、健康评估 既往病史：口无 口有-------------------------------------------------------------------- 过敏史：口无 口有 过敏药物：---------------------过敏食物：---------------------其他：----------- 饮 食：口正常 口异常：------------------------ 口嗜好：----------------------------------- 睡 眠：口正常 口入睡困难 口药物：---------------------------------- 大 便：口正常 口便秘 口腹泻 口造口 口其他：---------------------- 小 便：口正常 口尿失禁 口尿潴留 口留置导尿管 口其他：--------------- 自理能力：口自理 口部分依赖 口完全依赖 肢体活动：口自如口障碍：--------------口瘫痪：口偏瘫口单瘫口截瘫口交叉瘫 带管情况：口无 口有：--------------------------------- 生命体征：体温-------------℃ 脉搏-------------次／min 呼吸-------------次／min 血压------------------mmHg 意识状态：口清醒 口嗜睡 口意识模糊 口昏睡 口浅昏迷口深昏迷_ 皮肤完整性：口完整 口破损：-----------------------口压疮：----------------------------- 视力：左眼 口正常 口障碍：----------------右眼 口正常 口障碍：--------------------- 听力：左耳 口正常 口障碍：----------------- 右耳 口正常 口障碍：------------------ 情绪：口正常 口悲伤 口焦虑 口孤独 口恐惧 口兴奋 口其他：----------------- 职业