第十章 护理病历.ppt

第十章;第一节 护理病历的基本要求;前提知识 ;一、什么是护理病历？ ;病历形式的发展变化;二、护理病历书写的基本原则 ;（一）?及时;（二）准确;（三）完整 ;（四）简明扼要 ;（五）字迹清晰;第二节 护理病历书写;护理病历;目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 1、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h内完成。 内容(1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查)；(5)主要护理诊断。 格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。 ;2、护理计划单;3、护理记录单。 ;4、健康教育单。 ;5、出院计划单。;;;护理病历首页 ? 姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 222 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间 2005.9.13 .11Am? 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 入院方式：卧位、坐位、 步行√ 入院处理：洗澡、更衣√ 未处理。? 入院介绍：对症宣教，住院须知。 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现 呼吸困难一天。 护理检查： 神志：清楚√ 嗜睡、恍惚? 呼吸：平稳、困难√端坐呼吸。 咳嗽：有痰√ 无痰。 ?;表情：正常、淡漠、痛苦面容√ 对光反应：存在√ 迟钝、消失。 全身营养 良好、一般√ 欠佳、恶病质。 入院护理诊断 1.低效性呼吸型态，严重喘息； 2.活动无耐力，严重喘息； 3.便秘，年老活动量少； 4.失眠，与日间睡眠有关。 ?护士长签名：张× 责任护士签名：赵× ;;项 目;开始 日期; 护理计划单（1） 姓名 李三 病室102 病床1 诊断 胃癌 住院号111111; 护理计划单（2） 姓名 李三 性别女 年龄67 科别内科 病室102 病床1 住院号1111 ; 护理计划单（2） 姓名 李三 性别女 年龄67 科别内科 病室102 病床1 住院号1111 ; 护理记录单 姓名 李三 性别女 年龄23 科别内科 病室102 病床1 住院号111 ;;日期;P（问题）;日期;;;;课后小结;谢谢