简化相关护理文书.ppt

简化护理文书落实卫生部病历书写规范 南方医科大学南方医院 赖宁南 临床护理文书的概念 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 临床护理文书的作用 反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 临床护理文书的作用 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 提供医疗护理行为的法律凭证 体现临床护理工作核心制度的具体实施 是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号） 第二十二条病程记录的要求及内容： （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号） 第二十二条病程记录的要求及内容： （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发[2010]7号） 二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量 （四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号） 第二十二条病程记录的要求及内容： （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号） 第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得凃改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当等等复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号） 第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 2009年全护理工作会议马晓伟副部长讲话 护理病历到底是长点好还是短点好，怎么看这个问题，这个问题存在好多年 恳请咱们护理工作同志，下决心缩短你的病历，能不能少写一点，写精一点，或者就叫护理文书，行不行，推广表格化 有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一个极端 卫生部护理病历书写规范 简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括： 体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发[2010]13号） （五）完善临床护理质量管理，持续改进质量。 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 全国