简化相关护理文书书写要点1.ppt

护理记录范围应包括下列情况 1、对于一般病人当病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录； 2、进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录； 3、外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录； 护理记录范围应包括下列情况 4、病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录； 5、进行特殊检查后观察和护理措施需要作好记录以保证安全护理。 6、对不遵医行为在护理记录中给以记录 7、医嘱需要观察的情况。 护理记录范围应包括下列情况 同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。 举例 如医嘱开出“5% 葡萄糖250ml+ 硝普钠50mg，10 ～20 ml/h，静脉点滴”，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并根据血压调节滴速，输注过程避光，4 ～ 6h 更换药物液体等； 如病人生化检查结果显示低钾，护士则应观察并记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、恶心、纳差以及心率改变等； 如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等。录。 哪些记录可以简化？ 一是：一般患者的护理记录。如专项护理记录单； 二是：医嘱的执行记录。 三是：教学、质控的记录。如交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单、巡视单等。 背景 卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出： “为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量”。 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发（2010）13号 （五）完善临床护理质量管理，持续改进质量 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发（2010）11号 简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单日、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录 除了病重、病危病人 其他都不用写了？ 非病危、病重患者的以下情况要记录吗？ 特殊主诉、特殊情况 手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察记录 特殊治疗，用药后效果观察 医嘱要观察项目 病情变化…… 不记录护士心里不踏实！ 记录原则 准确 真实 及时 客观 完整 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011） 规范 记录内容 看到的 闻到的 听到的 测到的 做到的 焦点问题1：首次护理记录单 “首次护理记录单”实际就是护理评估单和患者入院后首次记录的整合，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。 评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。 不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具. 护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理，专科护理和安全等方面的问题。 （设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具） 中华人民共和国卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》 （七)护患关系和谐 1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。 （护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个什么样的病人？） 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发（2010）11号） 第二十二条病程记录的要求和内容 （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 焦点问题2:专科护理单 卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出：“护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化，实用为原则”