细菌耐药与抗感染药物合理应用2014.6.14.ppt

案例二 患者女，84岁，因双侧肺炎、食管型孔疝、反流性食管炎住院治疗，患者住院7天后检查大便潜血阳性，随后血小板呈进行性下降，最低PLT为20×109/L，住院第11天临床抗感染治疗换用头孢哌酮舒巴坦3g bid 静点治疗 分析：头孢哌酮舒巴坦钠影响Vit K 的合成，使凝血酶原降低导致出血，可使患者出血的风险加大，此时不适宜选用 注：不建议同一科室对同一种抗菌药物长期大量使用，应有计划地对同代药物轮换使用，防止耐药菌的产生 * 细菌耐药与抗感染药物的合理应用 杨晓杰 提纲 细菌耐药性 合理应用抗菌药物的基本原则 抗菌药物分级管理 细菌耐药性 近年来，随着抗菌药物发展和广泛应用，细菌耐药的现象日益严重，细菌耐药性已经成为世界抗感染治疗领域面临的严峻问题，我们目前所处的困境是传统传染病尚未控制，新的感染性疾病和病原体不断涌现，在抗感染药品品种不断增加的同时，多种微生物的耐药现象也越来越严重 定义 细菌耐药性：又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降 细菌耐药性的产生及流行趋势 历史和现实的教训告诉我们：任何一种抗生素一旦问世，很快就会产生耐药株，产生耐药株的时间周期短则几年，长则十几年 抗生素 发现时间 用于临床时间 耐药性产生时间 青霉素 1929 1941 1942 链霉素 1944 1947 1947 四环素 1948 1952 1956 红霉素 1952 1955 1956 万古霉素 1956 1972 1987 庆大霉素 1963 1967 1970 细菌产生耐药性的机制 遗传方式 固有耐药：细菌对某些抗菌药物天然不敏感，也称天然耐药性。如肠杆菌科细菌对大环内酯类、克林霉素；鲍曼不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林、一代头孢菌素；嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药 获得性耐药：正常情况下，敏感的细菌中，出现了对抗菌药物有耐药性的菌株。 生物化学方式 产生灭活酶或钝化酶 抗生素靶位点改变 细菌细胞膜通透性改变 膜泵外排 生物被膜形成 β-内酰胺酶类 氨基糖苷类药物钝化酶 氯霉素乙酰转移酶 红霉素类钝化酶 青霉素酶 超广谱β-内酰胺酶（ESBIs） 头孢菌素酶（AmpC） 金属β-内酰胺酶（MBIs） 临床常见耐药菌 革兰阳性菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎球菌（PRSP)、耐万古霉素肠球菌（VRE） 革兰阴性杆菌 产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌 具有多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌 细菌耐药率不断增加的主要原因是抗菌药物不合理应用。细菌耐药性的产生使患者不能得到有效的治疗，患病和发生流行病的时间延长，死亡的危险性增加，同时也导致抗感染治疗费用急剧增加 合理应用抗菌药物的基本原则 诊断为感染性疾病者才有应用抗菌药物的指征 抗菌药物只应用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌及部分原虫等所致的感染性疾病，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，病毒性感染者，无指征应用抗菌药物 2.尽早查明感染性疾病病原体，根据病原体种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 临床疑为感染时首先要规范的采取适当标本检测病原体，包括镜检、培养、血清免疫学检测等 由于病原学检测结果不能很快得知，且相当一部分感染病人难以作出病原诊断，可依据临床和流行病学资料提出疑似诊断，包括感染部位和评估可能病原体种类等，并立即开始经验治疗，以后在获得病原微生物和药敏结果时再调整治疗方案 国家标准 我院1-5月份总送检情况 1 2 3 4 5 总送检率（%） ≧30 10.1 5.5 7.97 9.65 9.56 限制使用抗菌药物送检率（%） ≧50 17.1 10.0 14.52 13.07 13.56 特殊使用抗菌药物送检率（%） ≧80 100 100 100 100 - 3.严格控制预防性应用抗感染药物 预防应用抗菌药物的指征远较治疗用药者少，但目前滥用抗菌药物的现象十分普遍，这不仅造成极大的浪费，而且产生了严重的临床后果，由于抗菌药物被过度使用，细菌耐药性与日俱增 4.必须结合感染宿主方面情况制定个体化治疗方案 感染的发生和发展取决于宿主与病原体的相互作用过程。病人的生理特点、基础疾病、生活方式或行为等不仅在病原体种类和感染部位表现出一定的倾向性，感染程度、临床表现、病程长短和转归也随之有所不同