肺部感染抗菌药物应用.ppt

抗真菌药 两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶 抗菌药物后效应(PAE) 是指抗菌药物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间。各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有程度不同的PAE。 而只有氨基甙类、喹诺酮类对革兰氏阴性细菌有较满意的PAE。 碳青霉烯类及第四代头孢对革兰氏阴性杆菌有中等程度的PAE。 而青霉素类及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有。 浓度依赖性抗菌药物 具有以下几个方面的特点： (1)抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度(Cmax)＞致病菌MIC(最低抑菌浓度)的8~10倍时，抑菌活性最强； (2)有较显著的PAE；血药浓度低于MIC(sub-MIC)时对致病菌仍有一定的抑菌作用。 属于该类药物的有氨基糖苷类，氟喹诺酮类、甲硝唑及两性霉素B。 浓度依赖性抗菌药物 对于大多数氨基糖苷类药物，只有将日剂量集中1次使用，才有可能达到较理想的疗效 但氟喹诺酮类药物与氨基糖苷类相比，其副作用有明显的浓度依赖性，除半衰期较长者外，目前尚不建议日剂量集中使用。 时间依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物的一般特点是： (1)当血药浓度超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不随浓度升高而有显著的增强，而是与抗菌药物血药浓度超过MIC的时间密切相关。一般24 h内，血药浓度高于MIC的时间应维持在50%~60%以上。 （2）仅有一定的PAE或没有PAE。 时间依赖性抗菌药物 头孢曲松、头孢地秦的血药浓度半衰期〉7 h，一次给药1—2g，其血药浓度大于敏感菌MIC的时间可持续 12h以上，对于上述药物来说，24h内给药1—2次即可取得满意的临床疗效。 对于半衰期在1—2 h的药物如头孢唑啉、头孢他啶及头孢噻肟来说，一般应在24 h内给药3次。 碳青霉烯类虽然半衰期只有1小时，但该类药物有较显著的 PAE且在sub-MIC时仍有一定的抑菌作用所以也主张24小时内给药3次。 青霉素类药物及其它头孢菌素类药物半衰期不到lh，常规剂量下，24小时给药三次时其血药浓度大于 MIC的时间不到50%，因此每日应用药4~6次。 时间与浓度依赖抗菌药物的区分 抗菌药物的联合应用 联合用药的适应症 1.病因未明的严重感染 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染 3.单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染 4.较长期用药细菌有产生耐药可能者 5.联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 联合用药的基本原则 为使抗菌药物联合能在体内达到满意的协同作用用于治疗的药物最好具备下列条件： ①联合应用的两者中至少一种对病原微生物具相当抗菌活性。另一也不宜为病原菌对其高度耐药者。 ②病原菌对两者无交叉耐药性。体外试验呈协同或累加作用。 ③两者具相似的药动学特性，吸收、分布、排泄等的规律基本一致。 ④作用机制或作用方式相同的抗菌药物以不合用为宜，以免增加毒性反应或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出出现拮抗现象。 细菌耐药机制 细菌对抗生素耐药一般认为主要通过三种途径： (1)酶灭活——如细菌通过β内酰胺酶而使β内酰胺类抗生素的酰胺键水解而失效。 (2)靶位改变——抗生素须与其在细菌的相关靶位相结合才能起杀菌作用。靶位结构改变，导致疗效减弱或消失。 (3)药物通过细胞壁机制——细菌胞壁外膜孔蛋白结构改变或流出泵激活，使抗生素进入菌体减少或排出增多，亦为细菌耐药的重要机制 细菌出现耐药后的抗菌药物选择 针对霉灭活 耐药现象的80~90%为耐药没所致。其中又以β内酰胺酶为主 青霉素酶 对青霉素不敏感而对新青Ⅱ及其他的β内酰胺类 均敏感 广谱酶 对青霉素及一二代头孢菌素耐药而对三代头孢菌素敏感 超广谱酶 对1~3代头孢菌素均不敏感，可用四代头孢素、 泰能、β内酰胺类加酶抑制剂、喹诺酮类 头孢菌素酶 对1~3头孢菌素及β内酰胺类加酶抑制剂的复合 制剂均耐药。可用4 代头孢菌素、泰能。后者 最为可靠。 金属酶 对所有的β内酰胺类及其加酶抑制剂的复合制剂均耐药 ， 可用奎诺酮类 SMZCO 细菌出现耐药后的抗菌药物选择 针对靶位改变及细胞壁机制耐药 主要对策是改用不同抗菌机制的药必要时联合用药 社区获得性肺炎的治疗 CAP病原谱： 肺炎链球菌40%，流感嗜血杆菌，10% 肺炎支原体10%肺炎衣原体及鹦鹉热衣原体4%军团军5%病毒7% G-杆菌2% 金葡 1% 社区获得性肺炎的经验治疗 1.青壮年无基础病：