基本医疗保险定点医疗机构考核评分标准.doc

基本医疗保险定点医疗机构考核评分标准 序号 项目 考核内容及要求 标准 评分标准 （一） 宏观管 理工作 （1） 管理机构健全。 0.1 机构不健全不得分 （2） 院内医保管理制度完善，医保管理人员掌握并认真执行医保规定的相关政策。 0.1 制度不完善不得分；发现一人次考核不合格不得分 （3） 在明显位置悬挂医疗保险标志牌、导诊图、就诊流程等，内容准确。 0.1 缺一项不得分 （4） 对工作人员培训充分，医护人员了解医保的有关政策和法规及医保的相关知识，并掌握目录内容。 0.1 发现一人次考核不合格不得分 （5） 乙方工作人员积极配合医保中心各项检查工作。 0.1 不予配合一次不得分 （6） 三项目录维护及时、准确。 0.3 达不到标准不得分 （7） 乙方工作人员服务态度好，有问必答，耐心解释。 0.1 未按要求发现一次不得分 （8） 医护人员责任心强，服务态度好，医疗服务质量满意率在90%以上、无医疗事故发生。 0.5 达不到标准不得分 （9） 方便参保人员就医，简化就诊程序。 0.1 未按要求此项不得分 （10） 无推诿患者及诱导患者治疗、用药。 0.5 未按要求此项不得分 （11）* 被投诉或被媒体曝光，情节严重者。 0 （12）* 定点医疗机构不得以医保定点医疗机构名义进行媒体宣传。 0 （二） 门诊管理 （10分） （13） 认真识别参保人员卡、册、姓名、年龄、人员类别等身份证实材料。 0.5 未按要求发现一次不得分 （14） 填写《就诊手册》清楚、及时、正确，处方书写规范，与上传数据一致。 1 发现一次扣1分，两次以上不得分 （15） 医护人员不得利用职务之便为参保人员、离休人员串换、补改诊疗项目及药品或牟取私利。 0.5 发现一次不得分 （16） 对门诊患者应本着因病施治的原则，对症治疗，合理检查、合理用药、合理治疗。无大处方、人情方。不得大量检查造成公务员补助金流失。对离休人员应方便其就医，不得对其实行定额管理或将指标分解到人头。原则上不得重复使用具有同等作用的药品。 3 违反规定发现一例不得分 （17） 非患者本人持卡开药应认真核对代挂证、身份证等相关证件。 0.5 未按要求发现一人次不得分 （18） 对门诊特殊疾病和特殊治疗的病人就医，应认真填写门诊病历，处方书写清楚，无伪造。严格按特殊疾病和特殊治疗的要求治疗、检查和用药。并及时上传相关数据。并不得以任何理由拒绝处方外配。门诊特殊疾病和特殊治疗数据上传及时、完整，因不上传数据造成的患者的经济损失由医疗机构负责。 4 违反规定发现一例不得分 （19） 门诊的大型检查，如CT、核磁共振、彩超、数字减影等百元以上检查项目，严格掌握检查指征，认真核对患者身份。 0.5 未按要求发现一人次不得分 （三） 住院管理 （20） 严格掌握入、出院标准，不得将门诊能够诊治的病人收住院，不得以任何理由推诿和拒收符合住院条件的患者住院，禁止挂床住院，分解住院现象。平均住院日不得超过卫生部门的规定。 6 违反规定发现一处不得分（改为违反规定不得分） （21） 不得超规定收取住院押金。不得为逃避定额管理而进行分解住院、转科治疗等。对于离休患者不得收取挂号费和医保范畴内的住院押金。 3 违反规定发现一处不得分 （22） 对住院患者应以主病主治，辅助治疗疾病不能超过两种（离休人员患多种疾病的要严格把关），因病施治。无不合理重复检查、人情检查及医务人员乘车诊疗。 6 违反规定发现一处不得分 （23） 应用乙类药、部分支付费用诊疗目录和自费药品及全部自费诊疗项目时必须通过患者或其家属同意并签字。离休人员医保目录外药品使用应有审批手续。 2 发现一人次不得分 （24） 严格检查入院病人的《就诊手册》、医保卡，做到人、卡、册相符。 0.5 发现一人次不得分 （25） 参保人员住院患者人均个人自付比例不高于住院医疗费用的30%。离休人员住院患者人均个人自付比例不高于10%。 3 达不到要求不得分 （26） 平均住院费用控制在定额指示额度范围内。不得将由医院的违规行为所造成的损失转嫁患者。离休人员次住院费用超过2万元（含2万元）以上须向甲方申报治疗方案，并于结算后向甲方报备完整病历、处方、明细等相关资料。 3 违反规定不得分 （27） 住院病历中医嘱等级护理及病程记录、各项检查、治疗及收费记录及时，书写清楚完整、无伪造。 3 未按要求发现一处扣一分。 （28） 住院患者药费占总住院费用不超过50%。出入院诊断符合率大于90%。 3 达不到要求不得分 （29） 同一疾病治疗过程中，相同作用效果的药品不能超过2种（含2种）。同种药品不同剂