丘脑出血课件.ppt

 重庆医科大学 第二临床学院 神经外科 张清忠 丘脑及丘脑下部的结构 应用解剖生理 丘脑是间脑的主要组成结构之一，它以丘脑下沟为界，与丘脑下部紧密相连，丘脑和丘脑下部共同组成间脑，间脑下方紧邻中脑上部。丘脑是一对卵圆形灰质块，形如松子，约3.8cm×1.4cm×1.4cm大小，位于大脑中央。两侧丘脑之间是第Ⅲ脑室，丘脑前部的内侧面，构成第Ⅲ脑室壁的后上部，（Ⅲ脑室前上方有室间孔与两侧侧脑室相通，后下方与导水管连接，此处是脑脊液循环的必经之道）；后上部丘脑则凸入侧脑室，构成侧脑室的底；向后突出的部分称为丘脑枕。丘脑外侧方则与内囊膝部及内囊后肢相邻。 丘脑下部 前分为丘脑下视部，包括灰结节、漏斗、垂体、视交叉等结构，这些结构组成三脑室的底和三脑室下份侧壁的一部分。在这部分侧壁内含有视上核及室旁核，这些核团具有丰富的血管，其细胞内含有巨大的胶状小滴，它们与垂体一起行使内分泌功能。丘脑下部中分结构称丘脑下乳头部，由位于脑底部的两个半球形灰质团块（乳头体核）组成，它位于中脑两大脑脚的前方。 丘脑下部后分称丘脑底部，它是一个小的脑实质区，其中散布着数个核团，它们是红核、黑质的延伸部分，属锥体外系。底部核团还与乳头体头前端及中脑被盖前一些神经核团，共同组成上行性网状激活系统。丘脑下部还是人体植物神经系统的上级中枢之一，它与大脑皮层的某些区域一起，行使控制、调节交感和副交感神经功能。根据动物实验及临床表现的观察发现，丘脑下部与下列功能有关： (1)丘脑下部前区损伤出现水、电解质紊乱、抗利尿激素分泌减少，出现尿崩症。分泌过多，则引起尿量减少、水、钠潴留，血渗透压及血钠降低。(2)丘脑下部内侧部核团损伤，则产生肥胖症，外侧部病变则引起消瘦。丘脑下部中份核团与性功能，第二性征及生殖等有关。(3)丘脑下部前区核团还与身体散热有关，该区受损产生中枢性高热。位于丘脑下部后区的神经核团受损则产生体温过低。(4)丘脑底部损伤将出现去大脑强直和保持醒觉功能的障碍，出现嗜睡、昏睡或昏迷等表现。涉及此处的丘脑血肿所造成的损伤，将对预后产生重要影响。 丘脑的血供由颅底部动脉环向中央脑发出，它们大部分来自椎基底动脉系的穿支血管，分前、后、内、外四组动脉分支。这些血管都按终末方式供血，一旦某支血管损伤，将产生这支血管供血区域的供血障碍。除供应丘脑外，这些穿支血管还参与中央脑深部结构的供血，包括基底神经节、内囊、丘脑下部、及脑干的其余部分（丘脑出血会影响这些区域的供血）。 丘脑前部内侧的血管，来自大脑前动脉和脉络膜前、后动脉。丘脑前外侧方血供，起源于大脑中动脉起始段的豆核视束动脉，和后交通动脉的丘脑结节动脉的穿支血管。丘脑后内侧由发自大脑后动脉的丘脑穿动脉供血。外侧部亦是由大脑后动脉发出的丘脑膝状体动脉供血，后两支是发生出血机会最多的穿支血管。 丘脑出血的病理一、出血部位 丘脑出血是一种常见的自发性脑出血类型，也是脑出血中致残率最高、死亡率最高的一种疾病（死亡率高达53%）。丘脑出血占高血压脑出血的8%-30%。由高血压动脉硬化引起的丘脑出血占84%。丘脑出血可以来源于丘脑的任何部分，但最多的是由丘脑膝状体动脉破裂引起丘脑外侧核出血，及由丘脑穿动脉引起的内侧核出血。丘脑出血后依据血管破裂的部位和血肿扩张的压力，可使血肿局限于丘脑内或向丘脑邻近的部位穿破。 二、出血量 丘脑的供血动脉为起源于颅底部的中央穿支小动脉，由于血管口径小，压力低，破裂后形成血肿的量较小。据Kawdk统计的29例中，平均血肿量7.6ml，因此它不具有像壳核及皮质下血肿那样大的占位效应，它在病程早期临床症状表现可能较轻。但当血肿较大，大量的丘脑出血由于血肿直接压迫、破坏视丘下部和中脑等重要结构，发病早期即可出现昏迷、去大脑强直、脑干功能衰竭等表现。同时当丘脑血肿大于10ml时，可并发周围严重脑水肿和阻塞性脑积水，由于丘脑的解剖部位特殊性，在上述三种因素的相互作用下，随着病情的进展，血肿可能带来周围神经组织并发损伤，和中央型脑疝的发生，使病情可以变得极不稳定，向更坏的方向发展。 三、丘脑出血的分型 田泽等将丘脑出血归纳为： (1)局限型：a.外侧核出血（丘脑膝状体动脉破裂），血肿易向外扩展至内囊，造成不易恢复的偏瘫；b.内侧核出血（由丘脑穿动脉破裂所致），血肿局限丘脑内侧，出血可破入Ⅲ脑室，此型可不引起偏瘫。局限型出血因血肿小一般不威胁生命。 (2)进展型 a.出血只破坏部分丘脑，但出血由丘脑向侧脑室或向内囊穿破。此型丘脑部分破坏，但出血引起脑室内较多积血或内囊损伤较重，容易引起脑积水和颅内高压；b.全丘脑型 出血不